Injury肱骨近端骨不连治疗新策略

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原文题目:Complicationsinproximalhumeralfractures.

原文作者:CaloriGM1,ColomboM2,BucciMS2,FadigatiP2,ColomboAI2,MazzolaS2,CefaloV2,MazzaE2.

原文出处:Injury.Aug5.pii:S-(16)-7.

肱骨近端骨折占所有骨折的5%,在年龄大于50岁患者中,肱骨近端骨折称为第三常见的骨质疏松性骨折,女性是男性的2-3倍。术后1年内死亡率在65岁以上患者中增加1-10%。很多文献报道手术时机超过受伤后2d将会影响术后患者长期功能,但是术中死亡率和术后并发症无影响。

并发症

评估患者术前、术中、术后并发症,需弄清楚骨折类型。早期并发症包括神经血管损伤、肩袖损伤。晚期并发症一般较为严重,包括以下3种情况,1)肱骨头缺血性坏死,发病率为7%,与是否手术无关;2)败血症,文献报道发病率在0-10%之间;3)骨不连,发生率为1.1%,干骺端粉碎患者可达8%,若粉碎超过外科颈1/3则高达10%。

危险因素

诱发相关并发症的因素有很多种,可分为一般因素和骨折部位相关因素。一般危险因素包括:老年患者(尤其是女性,绝经后)、糖尿病控制差、神经血管损伤(有文献报道易降低胶原和成骨细胞形成)、骨质疏松症、肌肉萎缩症、生活习惯(饮食、吸烟、饮酒)、服用药物(如NSAIDs)。而骨折相关因素中,包括高能量损伤导致粉碎性骨折、骨折脱位、严重软组织神经血管损伤。研究报道伤后2周来自皮质骨的血供介导骨折愈合高峰,因此患者若存在广泛严重软组织损伤或血肿,可能会导致血供、营养物质减少,进而导致坏死、骨不连、肱骨头缺血性坏死。

分型:NUSS

关于骨不连分型系统文献报道有多种,目前最为常用的是Weber-Cech分型,根据骨折愈合对治疗的反应,分为萎缩性、营养不良性、肥厚性。此分型的不足是仅限于通过影像学,没有全面考虑到患者整体的生物学和微环境的特点,比如患者基本信息(年龄、性别、基础疾病等)、治疗方式等。

作者推荐一种新的分型,骨不连评分系统(Non-UnionscoringSystemNUSS),考虑到所有因素,0-分。其优势在于使得医师可以均衡所有骨不连不同类型,指导选择最佳的治疗方式,可分为以下4组。

1、评分0-25分

主要是存在机械性问题,唯一的治疗指征就是骨不连处固定不足。

2、评分26-50分

主要是生物和机械性问题,可采用内固定翻修和生物刺激骨不连处(电脉冲磁场,体外冲击波)或生物技术的应用(骨生长因子,间质干细胞,支架)(图1)。

图1,肱骨颈骨不连患者,女性,65岁,NUSS评分40分(a,术前),单纯采用生长因子(rh-BMP-7)治疗后6月(b)。

3、评分51-75分

此问题比较复杂,存在严重的生物和机械方面问题。通常需要骨不连处切除术和植骨,同时可能需要生物技术支持。如果在复杂病例或出现败血症,可选用Masquelet技术或Chamber诱导技术(图2,3)。

图2,女性,56岁,NUSS评分62分,X线和CT提示肱骨近端严重骨不连患者伴骨量丢失和败血症(a),切除病理坏死组织、植入抗生素骨水泥、稳定固定(b)。

图3,术中图片示第一手术后2月,移除骨水泥等,形成假关节反应膜(a);植骨+骨生长因子(rh-BMP-7)+间充质干细胞联合治疗创建生物腔室,再通过钢板稳定固定(b);生物腔室通过反应膜闭合。

4、76-分

此时认为骨不连非常复杂,需要肩关节离断或扩大假体置换术(图4)。

图4,患者男性,70岁,NUSS评分78,肱骨近端严重骨量丢失(a);采用反肩置换治疗(b)。

讨论

肱骨近端骨不连治疗方式多种多样,包括髓内钉、接骨术、植骨、生物技术和假体置换等。每种治疗方式都存在其优点和不足,接骨板在肱骨头骨质少时无法采用。面对广泛软组织撕脱、肱骨头螺钉固定不足、肱骨头缺血性坏死、肩峰撞击综合征时,存在明显不足。髓内钉虽然软组织切口小,但常引起撞击综合征和操作困难;假体置换可有效减轻疼痛,但功能恢复不满意,且常脱位。

年,Lin报道了15例采用锁钉髓内钉治疗疼痛性肱骨近端骨不连患者,术后5.4月,14例患者获得骨折愈合,获得极好或好的功能康复。年,Yamane等报道了通过14例髓内钉治疗肱骨近端骨不连患者,平均年龄74.3岁,1例因臂丛麻痹而排除,10例患者植骨,其余3例骨缺损小植入磷酸三钙,所有患者骨折愈合(平均愈合时间为4月)、肩关节活动好、对预后满意、无肱骨头坏死,2例患者出现近端锁定钉松动。

年,Badman报道了18例采用有角钢板固定+植骨术治疗肱骨近端骨不连患者,17例(94%)患者获得影像学上骨折愈合,患者关节活动满意,平均愈合时间为5.4月,内固定失效1例,2例患者出现短暂性神经障碍。

年,Martinze等回顾性分析肩关节置换治疗肱骨近端骨不连患者18例,平均年龄78.8岁,其中6例有骨量丢失,需要植骨。所有患者均采用长肱骨柄,Constant评分由术前的26%变为术后的55%,肩关节活动度明显改善,向前抬高35°变为90°,内收从35°变为85°,外旋从15°变为30°。1例出现短暂性腋神经麻痹,2例出现感染和假体脱位,更换更大聚乙烯假体(44mm)翻修术治疗,活动满意效果。

总结

肱骨近端骨不连或皮质骨缺损的治疗充满挑战,患者预后满意度差或导致长期畸形。稳定固定、改善接骨术、联合生物技术可有效治疗非复杂性患者可取得满意效果,对于大多数复杂(NUSS51-75分)患者伴骨量丢失或败血症,可采用分步治疗,创建生物腔室,联合多种治疗方式促进骨生长,获得解剖和功能恢复。对于非常严重患者,肩关节置换可能是唯一的方式。

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