作者：蒋立辉
单位：上海市嘉定区妇幼保健院
作为一个老医生，风风雨雨都经过，不想让各位弟弟妹妹们再重蹈我的覆辙，把我遇到的麻烦反思实践和大家聊一聊，希望您别走我走过的弯路，一个一个来，欢迎讨论。
一、子宫动脉或者子宫动脉下行支断裂，未牢靠结扎或者没发现，结果缩回到宫颈旁，麻烦可就大了去了！
预防措施：缝合子宫前首先把这个断端找出来，结结实实的结扎或者缝扎2道！然后再缝合子宫切口。
处理措施：别乱钳夹，看准了，没有输尿管再上匙。往下推膀胱，起码5厘米，然后打开后腹膜，找到输尿管，直到隧道，如果还是不能暴露出来断端，只好打开隧道，推走输尿管，再找。还找不到，赶快扩大后腹膜切口，暴露髂内动脉，结扎之！
二、遇到横位出孩子，试图首先娩胎头，特别是拉上肢。
千万别这么干，那将极其困难，很危险。不然孩子可能会严重窒息，颈椎损伤、骨折，甚至死产，你可能找不到地方哭！
应对措施：
1.内倒转配合外倒转，变成臀位，再出孩子。具体：你右手捞脚，左手从腹部上推胎头。说说容易，做起来难，没有经验别碰这种手术。2.从子宫切口一端向宫角做"J"型延长，扩大切口。小心别弄断子宫动脉。3.聪明的，你一开始就选用子宫体部纵切口！
三、术中出血“多”，输血晚或者过早输血。
输血晚了，DIC出来、血压低到几乎测不到才要血，后果是什么？大家明白。输早了，造成不必要的输血，病人可能会有怨言，中心血站和院长可能会来骂你！
对策：
目测判断出血比平时正常剖宫产多了不少，而且病人心率加快20次/分以上，经充分补液最多10-20分钟无好转，可以要血了，不好再耽搁，尤其是出血无好转的情况下。我感觉这才是最实用、最恰当、最可靠的方法。什么称重法、计算面积法、复查血红蛋白和HCT法统统不太靠谱！要么做不到，要么耽搁时间，要么干扰因素或误差太多太严重，不可信。你想啊，羊水重多少？刚刚出血时血管内的血红蛋白和HCT能有变化吗？机体反应是需要时间的呀。再有，已发生大出血，麻醉师肯定拼了老命的灌液体，化验还准吗？
四、疤痕子宫再次剖宫产，切皮没注意原来的手术疤痕，成了“十字架”。
有些产妇原来做的是纵切口，偏赶上下腹正中特别黑，疤痕又不明显，你以为是没有手术过，习惯了横切口，一刀下去，结果就惨了！也有的以前剖宫产时横切口，但是疤痕几乎看不出来的，偏巧这一次你心血来潮，做了纵切口！现在的医疗环境，人家会饶了你？
对策：切皮前仔细看产妇肚皮，和产妇交谈几句，确认切口后再下刀。
五、胎头高或者不均倾，明明胎头顶部就在手掌心，就是出不来，用产钳翘。
别这么干，一是毫无用处，二是会导致胎儿面部损伤。（胎头深入盆腔倒是可以用单叶产钳将胎头翘出盆腔，有用！）。
对策：别图省事儿，要上就上2叶产钳，对合好了拉。
六、切开子宫到取出胎儿前，子宫切口出血随它出。
子宫动脉断了出血就不消说了，单单子宫下段正中往往有一条纵行的血管，最粗达到5mm，这段时间出血多的可以达到-ml。
对策：缝合是来不及了，取胎头前用卵圆钳或者爱丽丝钳钳夹止血，然后再出胎头。到目前为止，我们没有因此而损伤胎儿的案例。
七、胎儿娩出后首先急着往子宫体注射缩宫素，然后再钳夹切口出血点。
别这么干！子宫切口出血常常势如黄河决堤，等你用15秒时间注射完药物，再去钳夹出血点，手术野往往已是血肉模糊，膀胱、下段、血块和血液堆在一起，你想一下子就夹住出血点和子宫切缘？没那么容易！一阵手忙脚乱后好不容易夹住了，几百毫升血就已经失去了。而且，把膀胱一起夹住也是常有的事，或者更糟糕的是只夹住了膀胱，等你发现不对啊，出血怎么这么多哇，拼命的把血吸走，一看就傻眼了：子宫切口反倒是根本就没有夹到，出血哗哗的！白白让病人多出了到毫升血。
对策：在那个分秒必争的时刻，胎儿娩出首先是钳夹子宫切缘出血最凶猛处（常常是子宫动静脉，尤其在疤痕子宫）止血，对高手的要求是5秒内完成！然后在打缩宫素。什么？两个手术医生，一个打针，一个钳夹？兄弟，剖宫产术野足够大，容得下主刀和助手同时一人忙一边的切口，两个人钳夹子宫切缘速度快一倍！
八、常常在胎头深入盆腔，好不容易把胎头拉出盆腔，发现胎头偏斜，不均倾，感觉胎头与子宫切口间的空间更大了，索性就这样托胎头娩出来。
千万别这么干！那会发生子宫切口延裂，子宫动脉断裂，或者往宫颈阴道方向裂下去，出血很多，子宫裂的一塌糊涂。
对策：很简单，把胎头放正，纠正这种胎头不均倾，然后再托抬头。
九、清理宫腔导致子宫底穿孔，如果没有搬出子宫检查的习惯，特别是疤痕子宫腹膜外剖宫产一般不会再进腹腔探查。
关腹前没有发现穿孔，后果将是灾难性的。容易发生在子宫底肌肉薄弱的患者。
对策：用手抚着宫底清理宫腔，卵圆钳夹纱布稍多一点儿，使顶端宽钝些，别用暴力。
十、瘢痕子宫剖宫产手术过程中撕开、拉开腹膜过程中大网膜粘连处撕裂，未发现。
可能导致术后腹腔出血，甚至需要开腹探查，连出血点都可能找不到，让你百思不得其解。
对策：大网膜需要锐性分离，步步结扎。
十一、瘢痕子宫剖宫产手术过程中拉开腹膜时，膀胱撕裂。
对策：先摸摸膀胱顶，如果高，别撕！直视下锐性剪开。如果找不到膀胱界限怎么办？往膀胱里灌ml生理盐水+2支美兰，立马清清楚楚。沿着膀胱侧面找到间隙，把膀胱从容的分离下去，子宫下段就清楚的呈现在眼前了。如果膀胱破裂了，一眼就能看到。
十二、因担心子宫内膜异位症，漏缝部分子宫切口肌肉，有时这部分肌层是收缩到后面的，看不到。
后果是什么，不说你也知道。对策：宁可缝多了，也别漏下缩回去的肌层和血管。
十三、所谓的剖宫产是直视手术，不可能胎盘残留。
剖宫产手术虽然是直视手术，但是除了子宫切口那一点地方，宫底部、子宫上半部是看不清楚的，也就是说“不可能残留”这种说法是不存在的。要知道宫腔残留的后果是四级医疗事故！
对策：不光是用纱布清理宫腔，还要手摸一遍，以大号刮匙用适度的力量刮一遍，最起码也要用有齿卵圆钳适度用力的钳夹一遍。
十四、探查不包括子宫背面，即阔韧带后叶。
结果发生腹膜后巨大血肿，一旦发生，必是惊心动魄的大抢救！原因大家都知道：早期根本发现不了。对策：每一例剖宫产都要看看子宫背面有无出血和血肿。
十五、瘢痕子宫剖宫产手术瘢痕切口很容易延裂，清理宫腔稍用力，子宫体断裂，导致被动子宫体切除！
对于瘢痕子宫剖宫产，子宫切口建议用剪刀分别向两侧剪开。一是保证切口规则，易于缝合；二是这样一般不会延裂，剪开时剪刀口方向微向上。
十六、不探查腹直肌下方，遗漏腹壁下静脉出血。
导致术后腹壁大血肿，甚至后腹膜血肿，严重者休克。
对策：关腹前一定要仔细探查腹直肌下方和腹膜间隙。
十七、把子宫峡部后壁横行隆起的部分当成了子宫切口下面的肌层，和子宫切口上面的肌层缝合在一起。
多数时候，缝到一半会发现，拆线重新缝合也没什么。就怕没发现，结果：宫腔积血出不来，子宫切口下部却根本未缝合。对策：沿着子宫切口两端找到下部切口肌层后再进行缝合。
十八、瘢痕子宫剖宫产手术开腹见到腹直肌，然后就是找不到腹膜，于是不停地往下钝性、锐性的分离，感觉腹直肌比平时厚了不少，拉不开。
结果都快进入宫腔了，血肉模糊，才发现不对劲儿，等好不容易暴露了下段，还是要做下段横切口。而且子宫损伤部位往往出血明显，孩子出来之前还不敢缝合，导致术野暴露不清楚，出血多。术后修补缝合，子宫上又是一个疤！
对策：不要以为腹直肌下就一定有腹膜，瘢痕子宫粘连厉害的患者，往往腹直肌和子宫粘在一起。那么就从上面找到腹直肌和子宫前壁的缝隙，一步步向下锐性分离。对于粘连非常严重的二次甚至是三次及以上的剖宫产患者，有时腹膜粘连太高，纵切口达脐也不及粘连上端。这种情况下要冷静，往下走，用手指触摸薄弱处，洞穿，往往能暴露粘连带的下极，接下来锐性分离之后，就能进腹了。有时会遇到膀胱顶吊的很高，需要仔细辨明膀胱，锐性分离，下推膀胱后就发现腹腔还没进去子宫下段已经完全暴露在眼前了，那就做腹膜外剖宫产。
十九、瘢痕子宫剖宫产手术瘢痕处很薄，一刀下去易伤到了胎儿。
对策：手要轻！实在太薄的，尤其是羊水少的或者臀位的，宁可用钳子挑开子宫切口，也要杜绝伤到胎儿。另外,对于子宫切口，一般划开1/3～1/2，然后用止血钳轻轻钝性分离，争取完整分离出羊膜囊，然后用刀尖刺破一小口，吸引器凑上去堵住吸引羊水，等基本吸完，羊膜张力下降，才分开取胎儿。这样能最大限度减少术中羊水栓塞的发生。
蒋立辉
主任医师，中华医学会上海市产科学组委员，原上海市（复旦大学附属）公共卫生临床妇产科主任、上海市危重孕产妇会诊抢救主任、上海市产科肝病监护主任。国家重点学科复旦大学妇产科学产科肝病方向学科带头人。年调到上海市嘉定区妇幼保健院工作，任产科副主任。
声明：文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈!供稿请发送邮箱：zhaoxinruibabygroup.cn文：蒋立辉排版：amber
[必读干货]
剖宫产伤口脂肪液化该如何处理？
白癜风在线咨询北京治疗白癜风大约要花多少钱