心房颤动导管消融术后颈背部和胸腔出血一例

心房颤动导管消融术后颈背部和胸腔出血一例

作者:徐娇艳李库林郑杰郭春芳王如兴

文章来源:中华心血管病杂志,,44(11)

房颤是临床上常见的心律失常,我国正常人群的发病率约为1%。近年来,随着导管消融技术广泛开展,对于药物治疗无效的阵发性房颤和部分持续性房颤,国内外指南均明确推荐导管消融为一线治疗方法。但房颤导管射频消融可发生多种围手术期并发症,主要包括心脏穿孔、心包填塞、气胸、血胸、肺静脉狭窄、血肿、动静脉瘘和脑栓塞等。Deshmukh等对例次的房颤导管消融手术进行分析,发现房颤导管消融并发症发生率为6.29%。本文报道的房颤导管消融术后颈背部和胸腔出血为极少见并发症,其发生原因和机制目前仍不完全清楚。

本例患者房颤消融术后出现颈背部瘀斑,考虑出血所致,但文献检索未见相关报道。再次分析病史,患者术前1d躺在床上右手臂后伸欲关闭床头灯开关时,突感右侧肩关节及背部疼痛,查体发现右肩胛下方背部轻度肿胀,并有压痛,且B超检查提示右肩胛下部肌层深处低回声区,考虑右上肢向后活动后,导致肌部小血管破裂出血的可能性较大,由于当时出血较少,外观皮肤未见明显瘀斑、瘀点,但是由于患者术前、术中和术后仍大量使用肝素和低分子肝素,导致出血增加,血肿进一步增大,逐渐渗入或扩散至皮下,从而出现明显瘀斑、瘀点。

对于患者房颤消融术后出现大量胸腔积液,尽管患者未同意行胸腔穿刺,但结合患者血红蛋白短时间内急剧下降及出现出血性休克的临床表现,考虑为血性胸腔积液。房颤消融时如穿刺锁骨下静脉,术后出现血性胸腔积液并不为奇,但本例患者术中并未行锁骨下静脉穿刺,其出现原因尚不明确,考虑可能原因为:

(1)患者胸腔血管本身存在畸形,本次不仅右肩部肌层深部血管损伤破裂,同时伴有胸腔血管损伤破裂,但术后未查找到胸腔血管损伤的原因,是否也与患者后伸动作有关尚不能排除。加之术前、术中和术后大量低分子肝素和肝素应用,进而形成大量血性胸腔积液;

(2)患者长期服用华法林,术前加用低分子肝素,不排除因个体差异原因自发性出血致血性胸腔积液形成。但这又难以解释为何大量胸腔积液在短期内很快吸收,故患者颈背部和胸腔出血是同一地方出血在两处表现还是两处不同地方同时出血尚难明确。

本病例的临床经验教训是,对患者术前右肩胛下部肌层深处疑似血肿未进行追踪观察和积极处理,而是急于手术,从而发生严重并发症,故对于房颤导管消融患者,如术前有不适主诉,尤其是患者在使用大量抗凝药物期间,应尽可能明确病因后再行消融治疗,即要早期重视患者主诉,做到早期发现、早期诊断并予以积极处理,从而阻止病情进一步发展。

参考文献

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