作者：朱卿，孙超，陈爱林，陆皓，兰青；作者单位：医院神经外科；发表在[J].中华神经创伤外科电子杂志,,(05):-.；本文转载自医脉通网站，转载已获授权
1.背景知识
慢性硬膜下血肿（chronicsubduralhmatoma，CSDH）常见于中老年人，通常以慢性颅内压增高为主要临床表现，多数与头部创伤有关，但往往程度轻微而被忽视。
虽然有文献报道口服“阿托伐他汀”可治愈部分CSDH，但其机制尚不明确，尚缺乏大样本的长期随访资料来佐证其远期疗效。因此，对于血肿量大、中线结构偏移明显的患者，诊断明确后仍应尽早手术治疗。
钻颅抽吸冲洗术是目前公认的首选术式，操作简单、创伤小，甚至可在局麻下操作。但手术无法全程在直视下进行，置入硅胶管的过程在本质上是盲目的，在骨孔以外的区域完全凭手术者的手感，并且血肿腔分隔的存在可能阻挡软性硅胶管对分隔后方血肿的清除与冲洗，并可能改变硅胶管行进方向而残留较大血肿，导致手术后血肿复发率较高。
研究发现，无法抽吸冲洗出的非液态血肿主要附着于分隔后方、纤维束带周围、壁层包膜上，而且血肿包膜渗血也是造成术后血肿复发的原因之一。上述情况均无法通过常规术式直视观察，更无法进一步处理；并且老年患者本身脑组织萎缩，脑复张不良，残留血肿将导致更高的血肿复发率，从而增加患者的生理、心理与经济负担。因此，神经内镜的优势显而易见，可使手术全程直视化，如开放式手术般从容地处理残留血肿、包膜渗血，甚至脑表面的小动脉出血。
2.手术适应证
硬质神经内镜辅助慢性硬膜下血肿清除术的手术适应证包括：（1）经CT或MRI扫描确诊为CSDH者，以血凝块为主的亚急性硬膜下血肿也适用；（2）未发生脑疝而无需去骨瓣减压者；（3）不合并其他需同期骨瓣开颅处理的颅内疾病者；（4）血肿量≥30ml，有足够空间容纳神经内镜进行操作者；（5）全身情况评估可接受手术者，以及患方接受手术者。
3.手术步骤
（1）气管内插管静吸复合全身麻醉。通常取仰卧位，根据头部影像学资料定位，将血肿范围中心置于最高点，并以此为中心，沿颞肌纤维方向标画4cm长直切口（图1）。常规消毒，铺无菌巾。
图1患者术前准备资料。头皮切口，斜行虚线为侧裂的体表投影
（2）连同头皮、颞肌一并切开后，剥离肌肉附着面，乳突牵开器撑开。以高速磨钻于额侧上方磨出直径5mm骨孔，铣刀铣下直径2.5~3cm小骨瓣。硬脑膜悬吊4针后，十字形切开硬脑膜，并用丝线向四周牵开，显露壁层血肿包膜（图2）。
图2患者术中影像资料。切开硬脑膜后显露壁层血肿包膜
（3）切开血肿包膜后，置入10#硅胶管抽吸出液态血肿后，以生理盐水冲洗血肿腔至相对澄清，抽尽冲洗液。导入30°硬质神经内镜，采用自制的头端可弯曲软头吸引器吸除残余血肿并打开分隔；若有活动性出血，以双极电凝烧灼止血。在内镜监视下以生理盐水冲洗干净血肿腔（图3）。
图3自制软头可调节吸引器及神经内镜（30°）下操作。
A：自制软头可调节吸引器的初始状态，头端朝下10°，通过按压连接线可使软头端上翘；B：非液态血肿主要附着于分隔后方、纤维小梁处及壁层包膜上，自制吸引器可向上向下吸除脏层包膜上血肿；C：自制吸引器打开血肿腔分隔
（4）向枕部血肿腔留置10#硅胶管；缝合硬脑膜，颅骨瓣以2枚钛连接片及4枚钛螺丝复位，分层缝合肌肉及帽状腱膜，皮内缝合皮肤切口（图4）。
图4患者手术关颅资料。引流管已留置，硬脑膜已缝合
4.注意事项
（1）头位摆放时尽量让血肿中心置于最高点，使骨孔到血肿四周的距离不会过长而出现操作死角。必要时可通过垫高患侧肩部，并配合手术床的旋转实现这一头位。头皮切口设计时应尽量避免跨越蝶骨嵴，通常位于蝶骨嵴体表投影以上。
（2）引流管应向血肿腔最低处的枕部留置，所以引流管颅骨出口应位于额侧；并且引流管向头顶方向引出利于术后管理，患者也较舒适，所以颅骨钻孔部位应设定在额侧上方，作为引流管出颅骨处。
（3）将血肿腔相对冲洗干净后再导入神经内镜，可提高手术效率，为内镜提供一个相对清晰的气体介质环境。若血肿最厚处不在血肿中心部位，可磨除该方向颅骨内板增加内镜操作角度，便于器械输送。建议选用30°硬质内镜，在兼顾前方视野的同时，更有利于获得观察上方的视野，便于对易于渗血的壁层包膜进行观察、止血。
（4）为了使吸引器在内镜下深部空间操作，需解决3个问题：安全性、深度和角度。
解决方案：1）将吸引器头端2.0cm弯曲成45°，便于进入血肿腔；2）吸引器头端套上2.0cm的硅胶管（10#），使发挥吸引作用的头端变成软质材料，从而提高安全性；3）软性硅胶管头端可被动地沿着壁层包膜内表面安全地进入血肿腔深部进行操作；4）在硅胶管根部1.0cm处缚扎一7#丝线，其尾端缚扎于吸引器调节口处，并将硅胶管头端预先向下10°放置；手术中通过按压、放松丝线，可使硅胶管头端上翘、下弯，达到主动改变吸引角度的目的。
（5）手术后观察血肿残腔引流管的引流液性状及量，一般在24~48h引流液极少，复查CT示无新鲜出血，脑复张满意时拔除（图5）。
图5术前术后头部CT影像。
A：术前头部CT示左侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿；B：术后第2天头部CT示血肿清除满意，脑复张满意，已拔除引流管；C：术后头部CT
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