约1/3脑出血（ICH）患者会发生血肿扩大（HE），HE被确定是ICH患者早期病情恶化和长期临床预后不良的重要独立预测因子，如果能在ICH早期发现这类高危患者，则具有潜在的可预防性。
近期发表的一篇综述总结了近期有关预测血肿扩大研究的数据，并将潜在的预测指标分为四类（见图1）
图1脑出血后血肿扩大预测因子图
血肿扩大的定义
血肿扩大（HE）尚无明确的定义，其判定依赖于CT检查。最近的研究最常用的标准为：血肿体积比基线CT血肿体积增加33%或12.5mL。HE表现为初始出血的扩展分布，包括侵入脑室、转移或再出血到邻近区域和脑实质出血量增加。
然而，HE的病理生理学机制仍不清楚，需要进一步的研究。以前的研究提出了几种机制，包括持续出血、血肿内的凝血障碍以及血肿周围血管破裂。
那么，哪些因素可以预测脑出血的血肿扩大呢？
临床特征
意识水平
格拉斯哥昏迷量表（GCS）和国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）被确定为死亡率和严重残疾的预测因子，在一些研究中也被确定为HE的预测因子。
意识障碍更可能是ICH症状发作后的常规的过程，并伴随着HE一起加重。尽管对于HE和意识水平之间的关系仍然存在争议，但低意识水平已经可以帮助外科医生选择更强化的治疗策略，无论是否有HE。
血糖
超过50%的卒中患者有高血糖。几项研究表明入院时高血糖与高死亡率有关，无论患者是否有糖尿病；然而，升高的葡萄糖和HE之间的关系仍然是有争议的。一些分析发现降低血糖浓度与减少HE，血肿周围水肿和预后存在单变量关联。
几项研究表明，不仅入院时高血糖，低血糖也可能增加危重病人的死亡率。因此，应避免临床低血糖和高血糖。
ICH中高血糖和目标葡萄糖水平的最佳管理需要广泛的基础研究和大规模临床试验。将来研究的主要问题是血糖与HE之间的内在联系。
血压
ICH患者入院时血压升高与不良预后呈正相关。一些研究发现高血压更可能与大体积血肿和HE相关联，这使得早期血压成为通过减轻HE而获得更好结局的潜在目标。
一项基因研究表明，高血压相关等位基因数量的增加与ICH平均基线血肿体积和不良的临床预后有关。不幸的是，几项研究和大型临床试验，INTERACT1/2未能在早期降低血压和改善主要结局之间达到常规统计学意义。
对于临床实践，早期强化性降血压被证明是安全的，没有更多的机会加重脑缺血、梗死或周围血液灌注不足。总之，早期血压控制对预防HE的有益效果还需要进一步阐明。
实验室检查
实验室检查主要集中在凝血状态，炎症和微血管完整性等方面，鉴于其机制的合理性，检测的适用性和简便性，其与HE的关系越来越受到重视。
凝血状态
凝血状态改变可能增加损伤后周围血管的出血风险，这种影响将持续存在超过24小时，这可能导致血肿体积增长。
低水平的纤维蛋白原，高水平的D-二聚体和国际标准化比（INR）1.5似乎是HE的预测因子。
研究认为凝血功能障碍增加HE的风险，而通过更快的INR正常化早期恢复凝血功能，可能意味着较少的HE和更好的预后。
炎症和微血管的完整性
越来越多的证据表明炎性反应和微血管完整性损伤参与ICH后脑损伤的病理生理过程。小动脉和小静脉破裂引起凝血酶的产生。
研究表明，HE患者血浆IL-6，TNF-α，MMP-9和细胞纤维连接蛋白（c-Fn）浓度明显高于无HE患者。值得注意的是，外周血中IL-6水平（24pg/mL）和c-Fn水平（6μg/mL）分别增加了16倍和92倍HE风险。更重要的是，IL-6是CRP的主要诱导剂。另有研究发现，CRP（10mg/L）比点征会导致更高风险HE。
基于血管损伤和炎症反应的这些分子特征预示着随后的HE，并且在症状发作后的第一个小时容易测量的事实，有理由认为这些分子预测因子可能为ICH开启新的潜在的止血和抗炎治疗策略。
影像学标准
脑成像，特别是CT扫描，对诊断ICH和区分ICH与脑梗塞至关重要。入院时的初步CT扫描可以给外科医生提供血肿的位置和大小，脑室内出血，脑积水等相关信息。可通过常规血管造影检查查找ICH的原因，如动脉瘤和动静脉畸形。通过随访CT，通常在第一次CT后6?72h内获得，判断HE和预后。
简而言之，脑出血CT影像学特征仍然是过去十年的研究热点。
ICH发病至首次CT间隔时间
一些研究注意到活动性出血似乎在6小时内稳定，HE概率随间隔时间的增加而减少。这意味着从ICH开始到入院或第一次CT扫描的间隔时间是HE的强大预测因子。
对例患者的一项前瞻性队列研究证明，更短的间隔时间（≤6小时）意味着更大的HE可能性。
一个解释是ICH是一种动态疾病，那些HE患者可能还处于ICH的急性期，出血仍在继续。初始CT可以应用在血肿形成和扩张稳定之前，以便在致死性疾病的急性进程中及时治疗这些患者。
简而言之，首次扫描越早，HE的概率越大。
基线血肿体积
脑出血量与短期和长期死亡率呈显著正相关。尽管有良好预后的血肿体积标准尚不清楚，但许多研究表明，大体积血肿（30mL）与出院和1个月随访不良预后有关，而小体积（30mL）则意味着有利的结果。大的ICH体积（30mL）更可能与HE相关，HE在小血肿（10mL）中不太可能。
较大的基线ICH体积可能表明多个动脉出血点和高全身动脉压，并通过额外的血管剪切和HE的「雪崩」效应进一步诱导病变周围出血。
CT上血肿的形状和密度
CT扫描血肿形状不规则和密度不均匀似乎预示着HE。整齐的病变边缘表示孤立性血肿，不规则形状表示血肿由多灶引起。此外，CT上的不均匀密度也表明活动性出血或多发性出血，这也是HE的潜在机制。
考虑到不同扫描时间，因此ICH初始体积和观察者诊断偏差对CT形状和密度的定性描述差异很大。
脑室内出血（IVH）
当脑室系统附近部位发生ICH，如丘脑出血时，IVH的风险变得特别高。以前的研究发现，在症状发作后的前几天，IVH的存在与死亡率升高和临床结果恶化相关。
有研究表明，通过单变量分析，HE患者发生IVH的风险更高，而IVH显著预测HE。潜在的超早期止血干预措施，如使用凝血因子rFVIIa，可以降低IVH患者HE风险。
点征和改良点征
点征在过去十年中得到了广泛的研究，可能是HE的最强独立预测因子。点征具有不同的定义，但在大多数研究中，被定义为：CTA检查中血肿内任意形态和大小的一个或多个造影剂集中的增强病灶，密度＞Hu，与邻近正常或异常的血管系统无联系或连接。
已经确认点征是HE和不良的临床预后的关键影像学标志物。一个合理的解释是，点征可能代表通过破裂的血管的活动性出血或再出血，而这反映在CT或MRI对比剂的外渗。
基于这种机制，引出了许多改良的点征，如延迟CTA，静脉期CTA，动态CTA，造影后CT（PCT）和CT灌注（CTP）点征。通过初始和改良的CTA点征的组合可以获得更高的灵敏度和特异性。例如，CTP点征被证明是HE和不良预后的独立预测因子，与CTA点征（44%）或PCT斑点（50%）相比，有更高的敏感性（78%）。
基于点征相对较低的敏感度和改良点征（2～5分钟延迟相CT）较好的敏感度，一项研究提出了「泄漏征」，定义为延迟相CTA（初始相后5分钟）里一个直径10mm的感兴趣区，其HU值相比于初始相CTA增加了10%。结果发现，在预测HE上，泄漏征相比点征（77.8%敏感性和71.8%特异性）具有更高的灵敏度（93.3%）和特异性（88.9%）。
在一项共名患者的研究中，发现一种在HE患者（31.9%VS5.8%）中更常见的「黑洞征」，即高密度血肿内一低密度区CT值相差28HU。黑洞征预测HE的灵敏度和特异性值分别为31.9%和94.1%。泄漏征和黑色征的最佳HU阈值需要通过更多的研究进一步确认。
根据对HE最具预测性的三个影像学指标设计了点征评分（SSS）：点征数（1～2点1分，≥3分2分），最大直径（轴向尺寸1～4mm，0分，≥5mm1分）和密度异质性。SSS记录了血肿扩张的准确风险分层，可以可靠独立地预测死亡率和不良临床预后。对SSS进一步的多中心前瞻性观察队列研究，表明点征数是三种放射学特征中最具预测性的特征。
总之，这些有用的影像学指标，如点征，改良点征，CTA泄漏征，CT黑洞征，点征数都是HE和预后的关键预测因素。
预测评分模型
最近已经开发并确认了一些HE预测评分系统。在四个公认的预测因子上建立了一个9分的临床预测分数：间隔时间，抗凝药物使用，ICH体积和CTA点征。最高得分9的患者发生HE的风险为80%，而最低分0的患者HE发生率仅为5.7%。高分（4～9）与HE风险呈显着正相关。
类似地，一个24分临床预测算法（BRAIN）从INTERACT1和2的子研究中得到并验证。BRAIN评分预测症状发作后24小时内HE（6mL）的概率，使用5项常规评估的因素，基线ICH体积，复发性ICH，症状发作时华法林抗凝治疗，IVH和首次CT扫描时间（只包括发病6小时内的患者）。虽然最强预测因子CTA点征不包括在内，24分预测评分法仍显示了与9分预测法同样好的鉴别和校准度。
因为GCS和NIHSS经常被临床采集，并且也被确认为HE预测因子，所以它们分别被纳入两个新的HE预测评分系统PREDICTA和B。两种预测评分包括GCS或NIHSS，华法林使用或INR1.5，点征数和症状发作到基线CT间隔时间。与9分和24分预测评分相比，PREDICT评分显著改善了辨别HE6mL约33%的AUC。
总结
Tips预测血肿扩大指标
临床特征（意识障碍严重程度，血压，入院后血糖）;
实验室检查（凝血，炎症和微血管完整性状态的血液学参数）；
影像学指标（ICH发作间隔时间;基线体积，血肿形状和密度，脑室内出血，点征和改良点征）；
综合预测分数（9点或24点临床预测算法和PREDICTA/B）。
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编辑
陈珂楠
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chenkn
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