本文医院麻醉科高明涛金强周锦*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第12期上。
摘要
重度颅脑损伤是临床常见急重症，病死率和致残率高。颅脑损伤急性期多表现为高血流动力学状态，长时间的高血流动力学状态将引起心功能损害和神经源性肺水肿等严重并发症。急性的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀和肺部感染是重度颅脑损伤患者的常见死亡原因。维持机体重要脏器的灌注，且避免容量过负荷加重脑、肺水肿是抢救的关键。患者急需接受准确的血流动力学监测，以评估患者的状态，指导容量治疗和血管活性药物的应用。脉搏指示连续心排血量（PiCCO）是一种简单、微创、有效的心肺功能量化监测工具，可对重症患者进行血流动力学监测，确定容量治疗效果，用于早期病情诊断和治疗，最大限度的挽救患者生命，降低术后并发症的发生。
1.病例介绍
患者男，58岁，75kg。因“9h前车祸外伤后意识不清”到我院就诊。急诊查头部计算机体层摄影（CT）示：双侧脑挫裂伤，脑室出血，外伤性蛛网膜下腔出血，右颞部急性硬膜下血肿，左枕部急性硬膜外血肿，脑疝，脑干损伤，弥漫性脑肿胀，双侧枕骨骨折。胸部CT示：坠积性肺炎，双侧胸腔积液。胸外科医师会诊意见：创伤性湿肺？继续观察胸部情况，无需特殊处理。神经外科以“特重型闭合性颅脑损伤、闭合性胸部损伤”收治入院。家属诉患者既往体健，无手术、外伤及重大疾病史，此次拟急诊全身麻醉下行开颅探查+双额叶脑挫裂伤清除+去骨瓣减压术。
体格检查：体温（T）37℃，心率（HR）64次/min，呼吸频率（RR）24次/min，血压（BP）/mmHg（1mmHg=0.kPa），脉搏血氧饱和度（SpO2）86%。昏迷状态，呼吸急促，右瞳孔散大、约5mm。双肺听诊：双下肺闻及明显湿啰音。
辅助检查：头部CT示：双侧脑挫裂伤，脑室出血，外伤性蛛网膜下腔出血，右颞部急性硬膜下血肿，左枕部急性硬膜外血肿，脑疝，脑干损伤，弥漫性脑肿胀，双侧枕骨骨折。胸部CT示：胸部闭合性损伤，坠积性肺炎，双侧少量胸腔积液。血气分析示：酸碱度（pH）7.25、氧分压（PO2）52mmHg、二氧化碳分压（PCO2）48mmHg、葡萄糖（Glu）14.3mmol/L、乳酸（Lac）7.1mmol/L、血红蛋白（Hb）g/L、碱剩余（BE）-7。
2.麻醉管理
2.1术前麻醉评估
患者入室呈昏迷状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）5分，心功能、代谢当量（MET）无法评定，肺功能评定显示中-重度功能不全，美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅳ（E）级。
2.1.1闭合性颅脑损伤
颅脑损伤目前仍是影响健康的主要问题，交通伤是其主要的致伤原因[1]。我国每年因车祸致死者约5万人，而因颅脑损伤的死亡率属其首位；在美、英国家，交通事故住院患者死亡中因颅脑损伤的死亡率也高达58%。闭合性颅脑损伤是指外伤后颅腔不与外界交通的颅脑损伤。致伤方式主要有：加速性损伤、减速性损伤、挤压性损伤和旋转性损伤。重度颅脑损伤初期治疗的目标是防治局灶性或全脑性缺血，早期迅速地恢复和维持机体有效的体循环和脑灌注是治疗的关键。容量治疗需防止过负荷，减少颅内组织水肿，降低并发症的发生率。
2.1.2创伤性湿肺
创伤性湿肺为常见的肺实质损伤，多为迅猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和坠落等，但常由于对其认识不足、检查技术不敏感或被其他胸部伤所掩盖而被忽视或漏诊。肺循环障碍是湿肺形成的根本原因[2]。强大的外力使悬于胸腔的肺与胸壁相撞，致使肺毛细血管广泛受损；加之缺氧，可直接或间接影响肺循环，致使部分肺组织血流淤积和毛细血管通透性增加，使体液渗入间质及肺泡，既减少功能残气量，又阻止肺泡血氧交换加重缺氧，进而形成恶性循环。
轻型创伤性湿肺无需特殊治疗。重型创伤性湿肺是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤。重度颅脑损伤患者入手术室时常伴有明显的循环血量不足甚至休克，需要输入大量的液体维持循环，复苏时一方面要注意维持血浆胶体渗透压，合理选用血或晶、胶体溶液，另一方面应防止过量输液引发的肺水肿。同时，也需谨防输液过快，静脉压升高，进一步加重肺水肿。因此，目标导向液体治疗在这类患者中具有重要的临床意义。
2.2术中麻醉管理
2.2.1麻醉诱导
局部麻醉下，经股动脉置入5F脉搏指示连续心排血量（PiCCO）导管、经右侧颈内静脉穿刺置入7F双腔导管，建立PiCCO监测。麻醉诱导前应用注射用泮托拉唑40mg静注抑酸治疗，麻醉诱导为咪达唑仑2mg、舒芬太尼40μg、丙泊酚mg及罗库溴铵80mg静注。可视喉镜下气管内插管成功后，立即负压吸引气道，清理出大量血性物及胃内容物。连接麻醉机，正压通气。呼吸参数设置为：潮气量mL，RR8次/min，吸呼比（I：E）=1：2，加呼气末正压通气（PEEP）5cmH2O（1cmH2O=0.kPa）。
2.2.2麻醉维持
术中以持续吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，酌情追加肌肉松弛药罗库溴铵，积极应用去甲肾上腺素维持平均动脉血压（MAP）在80mmHg以上，同时监测PiCCO指标、血气分析和尿量。手术时间为3h45min，补液共使用晶体液mL+羟乙基淀粉/0.4氯化钠注射液（万汶）0mL+悬浮红细胞mL。尿量为mL。
2.2.3术中麻醉管理分析
2.2.3.1气道保护
患者脑疝，颅内压升高，有过剧烈呕吐，但由于处于深昏迷状态，失去对气道的有效保护，绝大多数患者都存在误吸，故麻醉诱导前应用抑酸药物。选择的肌肉松弛药为罗库溴铵，罗库溴铵的剂量为1mg/kg。在这种情况下，一般推荐使用快速起效的非去极化肌肉松弛药如罗库溴铵，使用可视喉镜完成气管内插管，提高插管成功率，第一时间完成气管套囊充气，负压吸引气道深部，有效地对气道进行清理和保护。
2.2.3.2液体治疗策略
患者急性脑损伤后发生脑组织肿胀，同时血脑屏障被破坏，水可自由通过导致脑水肿，这些都可造成颅内压升高、脑灌注不足，进而加重继发性脑损伤引起的脑缺血、缺氧。部分病例并发的颅脑损伤使中枢神经遭到刺激而引起肺过度通气，使肺表面活性物质向肺泡内释放；也可因大脑血管收缩缺氧而反射性地引起肺血管痉挛，以致形成肺动脉高压，出现神经源性肺水肿。急性的脑挫伤、脑水肿、脑肿胀和肺部感染是重度颅脑损伤的常见死亡原因，如何早期准确地进行血流动力学监测，并迅速恢复和维持机体有效的体循环和脑灌注，减轻脑部继发性损害，成为重度颅脑损伤急性期抢救的关键问题。在重度颅脑损伤的治疗方案中，输液疗法一直是一项非常重要的治疗手段，但也是临床上争论较多的问题[3]。在重度颅脑损伤治疗中，对患者水、电解质平衡的处理与其他各科不同，具体特点为：意识障碍、呕吐频繁、食欲不振及脱水降颅压治疗等往往引起体液紊乱；颅内压增高和脑水肿。因此早期明确病因、早期治疗是降低死亡率和致残率的关键。
2.3PiCCO监测下目标导向液体治疗
2.3.1PiCCO的定义及监测指标
2.3.2PiCCO监测的应用价值
2.3.3PiCCO与其他监测的比较
2.3.4PiCCO的展望
（以上内容略，详见全文）
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