重型颅脑损伤开颅术中有时会出现急性脑膨出，起病急骤，进展快，手术者处理有时颇为困难，对侧迟发性硬膜外血肿为常见原因，既往多需复查头颅CT确诊后再行硬膜外血肿清除术。我科自年4月至年12月术中应用超声协助治疗该类患者共22例，取得了较好的临床效果。现总结报告如下。
资料与方法
1.一般资料：男16例，女6例。年龄15～59岁，平均40.3岁。致伤原因：车祸伤13例，坠落伤6例，跌伤3例。术前GCS评分8分2例，6～8分14例，4～5分6例，术前瞳孔无改变3例，一侧瞳孔散大光反应消失19例。所有患者术前均行头颅CT扫描，均发现一侧急性硬膜下血肿并不同程度的脑挫裂伤，中线结构向对侧均有明显移位。17例在骨窗位上头部着力部位可见骨折线，均位于硬膜下血肿对侧。14例在骨折线附近可见少量硬膜外血肿。所有患者侧脑室均有不同程度受压，受伤至手术的时间位于3h内11例，3～6h9例，6h以上2例。
2.方法：所有患者均根据术前CT片设计手术切口，对易发生对侧迟发性硬膜外血肿者（例如术前CT片对侧即存在薄层的硬膜外血肿），需做好双侧开颅相应的术前准备。所有患者均在伞麻下行硬膜下血肿清除及去骨瓣减压术。开颅过程中助手已将超声探头（超声设备为LogiqBookXP型便携式电脑彩色超声诊断仪，频率3.0MHz）头端均匀涂抹耦合剂后用无菌腹腔镜套包裹备用，需注意探头表面与无菌套之间应没有气泡存在。
术中出现急性脑膨出时，用0.9%氯化钠注射液湿润脑组织表面并在超声探头扫描过程中持续滴注，超声探头垂直轻触脑表进行多切面的扫描探查。如探查发现对侧存在明显增大的迟发性硬膜外血肿，简单全层缝合后立即直接行对侧开颅血肿清除术，最后再对原手术区彻底止血、缝合。
结果
本组22例，术中出现急性脑膨出后行超声探查均发现对侧存在巨大的硬膜外血肿，1例经头颅CT进一步证实（图1），余21例均直接行对侧开颅血肿清除术。术后无一例并发颅内感染，无术中超声扫描所致的脑挫伤或出血及继发功能损害。1例术后第21天猝死，该例患者原有肌萎缩侧索硬化症，术后神志已由昏迷渐转为朦胧，未行尸检，猝死原因考虑肺栓塞可能。余21例均存活，11例术后行高压氧治疗。术后半年随访并行GOS评分，良好l5例，中残4例，重残2例。
讨论
对侧迟发性硬膜外血肿为导致急性脑膨出的常见原因，文献报道其比例可高达57%～67%。其形成原因与一侧开颅血肿清除术后压力填塞效应减轻或消失有关。特点为进展极快，常在很短的时间内即可形成脑膨出，需紧急手术清除对侧血肿。
由于弥漫性脑肿胀或广泛脑挫裂伤、静脉回流障碍等亦可导致急性脑膨出，因此一般需紧急关颅并复查头颅CT证实后，再返回手术室行对侧开颅硬膜外血肿清除术。行CT检查包括搬运患者需耗费约十至数十分钟时间，在此期间患者处于颅内压极高状态，势必会对患者网状结构、下丘脑、颅底血管等重要结构形成压迫，甚至可能直接影响患者的预后。
术中CT较为方便快捷，但其费用昂贵，难以普及。亦有报道直接行对侧开颅探查术，但我们认为除非有明确体征（例如对侧瞳孔术前正常，急性脑膨出后出现散大）证实，否则如并非对侧迟发血肿导致，则无谓的加重了患者的创伤。
术中超声可以较好的解决上述矛盾。术中超声极为快捷，由于准备工作在开颅时均已由助手完善，术中出现急性脑膨出时仅需用生理盐水湿润脑皮层表面后，探头垂直轻触脑表即能快速完成任意层面的断层扫描，熟练者数十秒内即可完成探查。
即使并非迟发性硬膜外血肿所致，而系弥漫性脑肿胀等其他原因引起，在我们采取加深麻醉、加强脱水、过度换气等试图控制急性脑膨出的措施期间亦足以完成超声检查，因此并不会占用患者的抢救时间。
颅脑外伤患者一般采取大骨瓣，因此超声探头的探查范围基本能覆盖对侧的绝大部分硬膜。能导致急性脑膨出的硬膜外血肿量均较大，超声探查漏诊可能性极小。据我们经验，对侧迟发性硬膜外血肿绝大多数均位于颞顶枕部，亦有少部分患者血肿量巨大延伸至额部。
由于颅骨超声表现为显著高回声，硬膜亦表现为高回声，当出现迟发性硬膜外血肿时，两者被血肿隔开，因此其典型的超声图像为梭形病变，与CT下硬膜外血肿外形表现相仿，具有明显的特征性，易于被鉴别。本组22例中，除第1例由于我们当时尚无经验，另加行头颅CT证实外，余21例患者术中超声发现对侧硬膜外血肿后，均直接行对侧开颅血肿清除术，术中所见亦证实超声图像所示无误。
鉴于超声探头探测距离远达10～15cm左右，因此其定位功能较差，无法依据超声图像精确定位硬膜外血肿的边界，此时需参考术前CT片、患者体征如头皮裂伤或头皮血肿等协同定位。我们的经验是：根据超声图像大致判断血肿大小及部位；仔细阅读术前CT片，骨折线及术前是否有较小的硬膜外血肿均是定位的主要依据，如上述标志皆不明确，还可借助头皮裂伤或血肿大致确定患者直接暴力伤的部位。由于定位不够准确，因此皮瓣及骨瓣均需较超声图像所示大一些，以免给手术止血、硬膜悬吊带来困难。
超声探头的频率与分辨率成正比，与穿透力成反比。几乎所有的神经外科专用凸阵探头其频率均介于5.0～8.0MHz，其分辨率较高，但其扫描穿透深度不足以显示如对侧硬膜外血肿这类距离较远的病变，因此我们选用了3.0MHz的腹部凸阵超声探头。本组资料表明：硬膜外血肿其超声图像具有明显的特征性，低频率探头分辨率亦能较清楚的显示。
通过本组病例的经验，我们认为对于重度颅脑损伤术中出现对侧迟发性硬膜外血肿所致的急性脑膨出的患者，术中超声方便、快捷，诊断准确，漏诊率极低，能节约患者的抢救时间，尽早阻断颅内高压状态，从而改善患者的预后。
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