硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率为2%-6%，但真正形成血肿出现并发症者较罕见，发生率仅为0.‰～0.06‰
作者：余医院麻醉科
来源：医学界麻醉频道
男性患者，59岁，身高cm，67Kg。因“摔伤后右下肢活动障碍4小时”来医院就诊，门诊经行双下肢X线检查后以“右股骨颈骨折”收住院拟在连续硬膜外麻醉下行右股骨颈骨折切开复位术。患者既往体健，无心肺肝肾等疾病史，无手术史，无凝血障碍及使用抗凝血药物史。术前体格检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；心音有力，律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清晰对称，无干湿罗音；右上腹部肌紧张，有压痛，Murphy征阳性，肝脾肋下未及；由于患者股骨颈骨折导致活动受限，当时未行双下肢检查。T36.9℃，P83次/分，R14次/分，BP/78mmHg，心电图、血液常规、凝血功能及其它各种实验室生化检查结果均正常。麻醉专科情况：背部皮肤正常，无感染，脊柱弯曲度和椎间隙基本正常。
患者术前禁食12h，禁水8h，年4月25日拟行右股骨颈骨折切开复位术。术前半小时，肌注Luminal0.1g和Atropine0.5mg。患者入手术室后常规给氧、监护生命体征，BP/83mmHg，HR78次/分，SpO%。于8：45Am开始在右侧卧位下行硬膜外穿刺，穿刺点选择在L1-2间隙，采用正中入路穿刺。穿刺过程较顺利，头向置管4cm经过顺利，导管内无出血，妥善固定导管。注入2%利多卡因4ml，观察5min，有麻醉平面，无腰麻征象，追加混合液（2%利多卡因和0.75%速卡等体积混合）10ml，测试麻醉平面为T9～S4。术中麻醉效果良好，手术时间90min，于11Am返回病房，留置硬膜外导管备术后PCEA用。患者出室时左下肢肌力Ⅲ级，并诉手术切口轻微疼痛，即开始进行PCEA（配方为：0.15%速卡+2ug/ml的芬太尼共ml），PCEA参数为持续2ml/h，PCA剂量1ml/次，锁定时间10min。患者12Am时诉手术切口疼痛，派值班麻醉医生处理，经硬膜外给予1%利多卡因4ml，并作耐心解释工作后，患者满意。3PM患者自感双下肢稍酸胀，且双下肢感觉减退，以右下肢较明显，遂停止PCEA，并拔除硬膜外导管，并密切观察。于5PM患者情况继续加重，查T12以下感觉迟钝，左下肢肌力Ⅰ～Ⅱ级。此时再次追问病史，患者诉近3月来无明显诱因腰背部轻微酸痛，同时伴有右小腿感觉减退，未进行治疗。结合该病史，同时考虑到患者硬膜外穿刺置管顺利，导管内无出血，且患者整个穿刺和手术过程未诉不适，高度怀疑患者椎管内占位，同时不完全排除硬膜外血肿，即急诊行胸腰椎MRI检查，结果示T11-12，T12-L1脊髓硬膜囊内转移瘤。
1．硬膜外血肿如何诊断及如何有效的鉴别诊断？
2．硬膜外血肿明确诊断后，如何处理和治疗？
3．如何防止硬膜外血肿的发生？
4．从上述病例中我们可以吸取哪些教训？
1．硬膜外血肿的诊断主要依靠脊髓受压所表现出的临床症状及体征，MRI检查对于明确诊断极有帮助。需与脊髓损伤、硬膜外血肿、药物误注及脊髓病变、肿瘤、脊髓前动脉综合征等进行鉴别。
2．硬膜外血肿一旦明确诊断，应立即处理和治疗。具体治疗方法主要取决于临床症状、血肿大小和范围、病情进展情况等。
3．主要从以下几个方面来预防：①严格把握硬膜外麻醉的适应症和禁忌症。②熟练掌握硬膜外穿刺、置管技术，动作轻巧，导管质地应较柔软。③遇有出血可用生理盐水反复冲洗，然后改用其它麻醉方法。④遇反复穿刺不顺利时，应适当考虑改用其它麻醉方法。
4．严格掌握硬膜外麻醉的适应症防止相关并发症的发生。
1．硬膜外间隙有丰富的静脉丛，穿刺出血率为2%-6%，但真正形成血肿出现并发症者较罕见，发生率仅为0.‰～0.06‰，但其虽然罕见，可一旦形成血肿，因硬膜外组织疏松，血肿容易扩大蔓延，造成对神经和脊髓的压迫损害，是硬膜外麻醉并发截瘫的首位原因。形成硬膜外血肿的直接原因是穿刺针尤其是置入导管的损伤，以及患者具有促使出血的因素如凝血机制障碍、抗凝治疗，或患有某些具有潜在出血倾向的疾病如慢性肝病、肝脏功能受损、黄疸等。
硬膜外血肿形成后，开始时背痛，短时间后出现肌无力及括约肌障碍，发展至完全截瘫。诊断主要依靠脊髓受压所表现出的临床症状及体征，MRI检查对于明确诊断极有帮助。
硬膜外阻滞后发生截瘫是严重的并发症，导致截瘫的原因很多，主要有麻醉因素如脊髓损伤、硬膜外血肿、药物误注；病人因素如脊髓病变、肿瘤、脊髓前动脉综合征。脊髓损伤在穿刺或置管损伤即刻患者可有剧痛，同时立即出现完全弛缓性截瘫，感觉障碍与穿刺点不在同一平面，一般比穿刺平面低1-3个节段。药物误注表现在注入药物后即逐渐出现的截瘫，同时患者多伴有刺激性疼痛，感觉障碍平面可高于穿刺平面。而脊髓病变或椎管肿瘤的病程一般相对较长，临床症状逐渐加重，一般术前如仔细询问病史，多可得到相关支持资料。脊髓前动脉综合征的发生多有明显的诱发因素，MRI可以鉴别。
2．硬膜外血肿一旦明确诊断，应立即处理和治疗。具体治疗方法主要取决于临床症状、血肿大小和范围、病情进展情况等。如血肿较小、临床症状轻，可采用药物治疗并密切注意病情变化情况，药物治疗主要采取止血、脱水、激素、神经营养和抗感染等综合治疗。如临床症状重，尤其是已发生截瘫，应尽早做椎板切开减压血肿清除术，因为一旦硬膜外血肿压迫脊髓产生截瘫症状，8h内解除压迫，脊髓功能一般恢复良好，如超过24h，即使解除压迫，往往脊髓功能损害已不可逆。
3．主要从以下几个方面来预防：①严格把握硬膜外麻醉的适应症和禁忌症。②熟练掌握硬膜外穿刺、置管技术，动作轻巧，导管质地应较柔软。③遇有出血可用生理盐水反复冲洗，然后改用其它麻醉方法。④遇反复穿刺不顺利时，应适当考虑改用其它麻醉方法。
4．可以吸取的教训主要有：①一定要重视全面和详细的术前防视，对术前的一些特殊情况尽量作出合理的解释。②硬膜外腔置入的导管可刺激椎管内肿瘤，可使瘤体及其周围组织水肿，或使瘤体发生出血，而对脊髓产生压迫，所以对椎管内肿瘤患者应避免选择硬膜外麻醉。③硬膜外阻滞后下肢功能未能在预期时间内恢复者，应警惕是否发生硬膜外血肿，应密切北京哪里能治愈白癜风北京治疗白癜风大概多少钱
