经典病案丨雪上加霜nbsp自发性

文/医院

以下病例来自CIT专题学术研讨会:“影像和生理学——介入术前病变评估”专场

冠状动脉自发性夹层(spontaneouscoronaryarterydissection,SCAD)是一种较少见的冠状动脉疾病,是造成女性,尤其是无动脉粥样硬化危险因素的中青年女性出现急性心肌缺血、心肌梗死甚至心源性猝死的重要原因。年,SCAD这一概念首次在一名心源性猝死的41岁女性的尸检报告中提出。而本文所提供的是一例自发性夹层并发医源性夹层的少见病例。

主诉

患者女,58岁,10年前因卵巢囊肿行卵巢摘除术后绝经;既往无高血压、糖尿病、高脂血症等冠心病危险因素,亦无明确的早发冠心病家族史。患者入院前4小时于剧烈咳嗽后出现胸闷、胸痛伴喉头梗阻感,发作时有黑朦、冷汗,恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,遂至我院急诊就诊。

入院查体

急诊实验室检查提示心肌酶谱、血常规、电解质、血液生化等未及异常,心电图提示窦性心律、V4-6导联ST段水平压低0.5mV,胸片及心超检查未及异常。入院后密切监测生命体征,复查心电图见下壁导联较前有明显改变,III、aVF导联ST段压低伴T波倒置,复查心肌酶谱较前有明显升高(cTnT及CK-MB均较基线有大于5倍的升高)。

诊疗过程

查体过程患者症状较入院前已有明显缓解,但仍有胸闷,考虑患者发病情况特殊,遂拟行冠脉造影检查明确冠脉情况,术前予负荷剂量阿司匹林及氯吡格雷(各mg口服)。

患者的左冠状动脉造影如图1,可见左主干、左前降支及左回旋支管壁光滑、未及明显狭窄,血流TIMI3级,且左冠造影时亦未见右冠逆行显影。

图1

考虑到患者病史的特殊性,行右冠造影时术者推注造影剂力度较轻,仅可见右冠中段40%左右局限狭窄(图2)。为进一步获得清晰的造影图像,术者加大了推注造影剂力度。此时(图3)右冠自开口至远端分叉后出现螺旋形夹层,并有明显的管壁造影剂染色,后分叉处及左室后支(PL)造影剂染色不能消散。

图2

图3-1

图3-2

患者立即出现胸痛伴喉头梗阻感,自诉与发病时感觉相似。心电监护见ST段弓背向上抬高,伴有QRS波明显增宽,心室率下降至50次/分,血压下降至80mmHg/50mmHg。遂立即予穿刺深静脉,并给予小剂量多巴胺静脉维持,临时起搏电极准备。交换6FJR4.0指引导管于右冠状动脉(RCA)开口处,轻柔送入Runthrough导丝,导丝顺利进入后降支(PD),但无法进入PL,此时患者心率55次/分,血压90mmHg/60mmHg,仍有胸闷,喉头梗阻感较前减轻。

轻柔送入IVUS导管至PD支中段,自动回撤的超声影像见自PD支管壁光滑,未及明显异常,至后分叉以近端开始动脉管壁内出现分层及多腔道现象,考虑为之前即存在的壁内血肿及此次医源性夹层造成当时进入受损管壁内的造影剂所造成的特殊影像(图4)。结束第一次超声回撤时,患者症状已较前有明显缓解,心率维持在60次/分左右,血压维持在90mmHg/60mmHg,透视见造影剂染色现象较前也有所减轻。

图4-1

图4-2

图4-3

送入另一Runthrough导丝至PL支远端,同时送入一1.5mmx1.5mm球囊,球囊可顺利通过分叉至PL支中远段。此时再次送入超声导管至PL支中段,检查见PL支中段开始,动脉管壁内,中膜与外膜分离,出现大量无回声区,至后分叉处及近端出现与前述相似的分层及多腔道现象(图5)。

图5-1

图5-2

图5-3

对两次回撤中距离分叉处5mm处的管腔进行测量,发现第二次测得的管腔大小(4.87mm2)较第一次回撤(2.26mm2)时已有明显改善(图6)。结合患者症状已有所缓解,生命体征及血流动力学趋于稳定,遂结束手术,予加强监护及药物保守治疗。患者在冠脉造影结束当天监护过程中仍有轻微胸闷,第二天起无明显症状。但血压持续偏低,考虑患者为下壁心梗,给予扩容后血压在mmHg/60mmHg;心超提示左室下壁及后壁中上段运动略减低,EF57%;心肌酶在术后12小时达峰,后逐渐下降,CKMB在3天后恢复至正常。4个月之后患者在我院门诊复查冠脉CTA,已无明显冠脉夹层征象(图7)。

图6

图7

讨论

冠状动脉自发性夹层在临床相对少见,发病率在0.1%~1.1%,主要发病于女性,围产期和产后多见,部分与咳嗽、打喷嚏等可能增加剪切力的动作相关,但SCAD如发生在非围产期妇女则有可能提示预后不良。目前SCAD发病机制尚不明确,在无冠心病危险因素的年轻女性患者中,纤维肌性发育不良(?bromusculardysplasia,FMD)为其中一项重要的发病机制。

分型方法学常用的是以冠脉造影图像表现分为三型:1型可见明显冠脉管壁染色,较易诊断;2型为不同程度的血管弥漫狭窄,为SCAD中最常见的类型,占总体的67%;3型为类似轻微动脉粥样硬化时的造影表现,此型最易漏诊。目前在冠脉介入中对2型和3型的诊断主要依赖于腔内影像学,即血管内超声及光学相干断层摄影技术,借助这两种技术可以提高自发性夹层的检出率。对于此类患者处理方面,目前缺乏大规模的临床试验数据,但一些单中心经验及meta分析结果都提示,血流动力学允许的情况下保守治疗为第一选择。

本文描述的为一无明显冠心病危险因素的女性患者出现的急性胸痛的病例,相应的无创辅助检查排除了自发性气胸、心尖球囊综合征等可能因素,并提示了冠脉病变的可能,此时对于术者来说需要考虑到一些少见的导致心肌缺血的情况,例如冠脉严重痉挛、栓子脱落至冠脉造成管腔阻塞以及自发性夹层的可能。当造影不能明确诊断时,有条件的情况下需使用腔内影响学进行辅助。本例患者右冠造影见中段轻度狭窄,IVUS检查见右冠状动脉全程管壁光滑,管壁内中膜与外膜间的分层现象都提示,该名患者是在自发性夹层的基础上并发了医源性夹层。此类患者动脉本身处于疾病状态相对脆弱,自身也处在相对高危状态中,因此对此类患者的介入操作应十分小心,避免因操作出现二次损伤。

来源:《医心评论》年第02期

美编:Nana

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