产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症
ASA知识更新(十一)
与全麻相比,椎管内麻醉应用的增加毫无疑问的减少了产妇的病发症和死亡率。然而，这也伴发了一系列区域麻醉的并发症。一些并发症可能比较轻且为自限性，而一些并发症会导致永久性的神经损伤甚至死亡。在此文中，首先，我们会带着双重目标描述在产科区域麻醉产生神经系统并发症的危险因素和基本病理生理过程,一是允许患者接受椎管内麻醉时产生一定的神经损伤风险,另一个是介绍一些减少这些并发症发生风险的方法。其次，产科手术神经麻痹的描述使麻醉医生辨别由于区域麻醉带来的缺陷。最后，回顾评估神经功能缺损的程度，诊断研究让麻醉医生区分这些损伤是否需要紧急处理,并且帮助确定预后。
发生率--
产科病人研究数据表明,在椎管内麻醉后产生严重神经损伤的发生率一直很低。在一个前瞻性研究,名法国麻醉医生报道在名产妇椎管内麻醉后发生了两种周围神经病变并且没有严重的后遗症。大约产妇硬膜外麻醉后并没有产生神经系统并发症。瑞士的一个回顾性调查,-年在国家注册过的椎管内麻醉后发生并发症的产妇证明在腰麻和硬膜外麻醉产生严重并发症的比率是1:。皇家学院麻醉医师第三次国家审计结果显示产妇椎管内麻醉产生永久性神经损伤发生率为每次麻醉会有0.3-1.2次。
感染性并发症--概述：
椎管内麻醉后感染性并发症在老年人和免疫力底下的患者比产妇更加常见。然而,美国麻醉医师学会终审投诉项目显示从-年46%的产科麻醉投诉都涉及感染性并发症。很明显,常见的麻醉操作和操作技术的失误对这些并发症的发展产生重大影响。
感染性并发症--危险因素和预防：
在年关于椎管内麻醉后神经系统感染的综述中,Reynolds阐明了确定产科手术患者感染危险因素的难度。腰麻后脑膜炎的发病率是1:,硬膜外麻醉后硬膜外脓肿的发生率是1:。但由于病例数较少，不能确定感染危险因素。置管所需时间,多次尝试,多汗,使用密闭敷料粘贴是产生硬膜外脓肿的危险因素。糖尿病已被证明是一个重要的危险因素,当患者留置硬膜外导管进行连续的区域麻醉以及腰硬联合麻醉时,糖尿病患者感染的风险比为2.09。任何情况或药物诱发免疫抑制均会增加感染的风险;在上述瑞典研究描述到,9/13的患者发展成硬膜外脓肿是这种情况。绒毛膜羊膜炎并不是椎管内感染的危险因素。
手部卫生在医疗卫生中是控制感染不可或缺的部分。适当用含有酒精的抗菌肥皂洗手会减少细菌产生,在穿刺过程中应戴无菌手套。在洗手前戒指和手表应该摘除。
皮肤消毒对椎管内感染的预防至关重要。许多研究表明氯已定醇和碘伏能减少金黄色葡萄球菌的产生,并且预防中央线附近的感染。氯已定不仅灭活存在血液内的细菌,而且渗透皮肤使其长时间的发挥效果,有效地杀死毛囊和皮脂腺内细菌。而氯已定醇的包装说明书上写到它不用于腰椎穿刺前,而美国麻醉医师协会和美国区域麻醉协会推荐在椎管内麻醉前常规使用氯己定醇。按照制造商的说明书，消毒后晾干2-3分钟，这样可以最大程度的减少洗必泰的毒性。使用洗必泰浸润的敷料可以减少硬膜外导管的上细菌菌落数。
使用口罩可以显著降低上呼吸道粘膜表面呼出的细菌含量。ASA，ASRA以及CDC推荐在椎管内麻醉时必须使用口罩。CDC报告指出在5个椎管内麻醉的产科病人中，有2个得了细菌性脑膜炎。在纽约，3个接受同一个麻醉医师进行硬腰联合阻滞的患者，都发现了感染了同一种唾液链球菌菌株，这是一种在咽喉部常见的微生物。麻醉医师表示在操作过程中带了口罩，但是，医院允许未戴口罩的参观者进入手术室参观硬膜外操作。在俄亥俄州，有两个妇女接受了同一个通常做椎管内麻醉不带口罩的麻醉医师的椎管内麻醉，结果造成一人死亡。两位患者感染的唾液链球菌均来自该麻醉医生的鼻咽部菌群。操作者进行椎管内麻醉时必须带口罩怎么说都不为过。同时，椎管内操作时，手术室内的其他人员也必须带口罩，包括家属。
硬膜外输注系统必须经常维护，特别是对于需要产后镇痛的患者来说，在病房里面无菌条件是比不上操作室或者产房的。要最大限度的减少断线以及重新连接，在拔除导管时要在单独房间内进行。美国药典建议，在配制用于镇痛的阿片类药物的时候，要求药剂师在层流房间内配置。
ASA建议在硬膜外导管上放置细菌过滤器，尽管没有数据证明它对防止导管上的细菌增值以及防止脊髓感染有用。
感染性并发症在临床上——椎管内麻醉两种主要的感染性并发症是脑膜炎和硬脑膜外脓肿。也许在临床症状上有些相同点，但是在病因，危险因素，病原微生物学，病理生理学和治疗上有显著区别。
脑膜炎-在椎管内麻醉后集中爆发，而医生使用无菌技术如戴口罩就能极大的减少脑膜炎的发生率，这就表现出一个独特的因果关系。以前的调查研究也许只能反映那些过时的技术，但多机构的调查就能反映在广泛的医学实践中那些影响感染的因素。一个大数据的全球调查的综述也许能解释脑膜炎的危险因素是什么。在上文引用瑞典的研究中，椎管内麻醉后脑膜炎的发生率为1：；而4例感染患者集中爆发在一个独立的医疗机构中，结果出现明显的偏倚。皇家学院第三审计项目的麻醉医师在个椎管内麻醉的病人中发现3个脑膜炎患者，进行的是产科，外科手术，以及慢性疼痛治疗。
我们知道的麻醉相关脑膜炎的报道都来自病例报道。在产科接受硬膜外麻醉后有38例脑膜炎病例，其中有2例确定为麻药为致病因素。临床病例中的麻醉导致脑膜炎病例不像其他脑膜炎病例，有头痛，恶心，发热，脑膜炎症候，而是在麻醉后几小时或几天时间内意识改变。值得注意的是脑膜炎容易与PDPH混淆，有一名患者接受了二次硬膜外血补丁治疗。
麻醉医师也许认为患者术后脑膜炎的发生与麻醉过程无关，只是巧合而已。但是社区获得性脑膜炎的病原菌在产科患者中很少见。而在椎管内麻醉中引起脑膜炎的甲型溶血性链球菌，典型的唾液链球菌，一般都存在鼻咽部和阴道菌群中。硬脑膜外脓肿——大部分的硬脑膜外脓肿与椎管内麻醉无关，通常是来自远处感染导致硬膜外腔血行性感染。最常见的危险因素为糖尿病，哮喘，静脉注射，吸毒，酗酒，即引起免疫抑制的条件。硬膜外导管细菌生长非常普遍;在一个研究中,术后硬膜外镇痛平均达5天的患者，5.8%导管培养阳性,其中75%是表皮葡萄球菌。这些患者没有一个进展为硬膜外脓肿。很难描述硬膜外脓肿在产科中准确发生率,但明显几率是极低的;在摩恩的研究中,20万例硬膜外麻醉分娩中，只有1例硬膜外脓肿,并在皇家学院的调查中,在16万1千例硬膜外分娩的患者有1例硬膜外脓肿。
Kindler描述了42例行硬膜外麻醉的外科手术和分娩患者术后硬膜外脓肿的临床症状(25)。超过90%的患者出现了背部疼痛和发烧。白细胞增多是常见的,这些研究中的所有患者的红细胞沉降率和c反应蛋白水平升高。36%的患者有一个风险因素,包括糖尿病、皮质类固醇治疗和酗酒。葡萄球菌在70%的情况下是致病微生物体。只有45%的患者完全康复,出现症状后早期手术减压是改善结果的关键因素。当决定性的治疗被延误，硬膜外脓肿案例呈现一贯的预后差的模式。一系列的发烧,背部疼痛,白细胞增多,迅速的脊柱图像是至关重要的,特别是出现下肢神经的变化。核磁共振可作为影像诊断的选择。
硬膜外血肿——硬膜外血肿表现类似于硬膜外脓肿,也就是说,背部疼痛,有时严重,最终出现衰弱和下肢的感觉变化。然而与硬膜外脓肿不同,这可能需要几天才能体现,硬膜外血肿的体征和症状可能会在最初的椎管内麻醉过程12小时内出现。因此,一个简单的椎管内麻醉后，运动和感觉阻滞时间内可能形成硬膜外血肿。局部恢复后运动阻滞再发生,或长时间阻滞增加患者发生硬膜外血肿风险,应该作为早期诊断，排除可能的脊髓压迫的危险信号。正如硬膜外脓肿,出现神经系统变化尽早减压是手术治疗的最佳结果。
硬膜外血肿在产科中极其罕见。在皇家学院的调查中,在29万5千例椎管内麻醉没有发生1例硬膜外血肿。一份超过5年时间的对，例硬膜外麻醉分娩患者的回顾性研究显示发生1例硬膜外血肿。在摩恩的研究中,两个患有HELLP综合征妊娠患者发生硬膜外血肿,1例发生在蛛网膜下腔阻滞，另1例发生在硬膜外阻滞,硬膜外血肿的发生率在脊髓和硬膜外麻醉的比例分别是1:50,和1:,（校对者注：硬膜外血肿的发生率在脊髓麻醉理论上应该少）。相比较,行膝关节置换术的女性患者硬膜外血肿的发生率是1:3,。这种差异可能是由于更多的使用抗凝血剂以及继发于骨质疏松性脊柱解剖变化的顺应性不好的硬膜外腔。
椎管内麻醉后大部分硬膜外血肿发生普遍是由于凝血功能干扰紊乱，紊乱原因分为两组:凝血功能障碍疾病,抗凝药物治疗。
凝血功能障碍—血小板减少症是妊娠期最常见的凝血功能紊乱，起因于妊娠期血小板减少，子痫前期，或免疫紊乱。多年来血小板数*10^9/L被认为是可行椎管内麻醉的最低值。随着椎管内麻醉管理经验的不断增长，对分娩患者进行椎管内麻醉的血小板数低于传统的下限。拉姆描述14位接受椎管内麻醉的产妇血小板数在15-99*/L之间没有并发症。位患有特发性血小板减少性紫癜（ITP）患者的回顾性研究中，19位血小板数76-99*/L，6位血小板数50-75*/L和1位血小板数少于50*/L的患者行硬膜外麻醉，显示没有并发症。
然而,对于血小板减少症患者应该谨慎。子痫前期是一个动态的过程;子痫前期产妇并血小板计数迅速下降风险可能高于慢性、稳定的ITP(同时增强血小板功能),即使血小板计数相同。凝血障碍的临床表现，例如广泛的出血点、瘀斑认为区域麻醉是禁忌。识别额外的风险因素,如血小板功能异常,其他的疾病的影响(如肝脏功能障碍),或伴随的抗血小板治疗会影响区域麻醉的实施方式。糖皮质激素治疗应该在特发性血小板减少性紫癜的患者身上使用，因为通常这个疾病会用这个治疗方法。可能HELLP综合征的患者也能受益于糖皮质激素治疗（33,34）。最终，如何在有明显的血小板减少症的患者身上实施区域麻醉应该以这个患者本身所受的危险和获益为基础。有困难气道和血小板计数为60*/L的肥胖患者要接受紧急剖腹产手术可能区域麻醉是最好的方法，比宫口开全的血小板计数只有80*/L要求硬膜外分娩镇痛的经产妇更适合。
凝血障碍药物治疗—怀孕患者可能接受各种各样的影响凝血的药物。ASRA曾出版过一些有关接受抗血栓形成或者溶栓治疗患者进行区域麻醉的指南。第四版指南正在准备中，一些更新的数据可在治疗白癜风应到北京那家治最好北京治疗白癜风哪家医院专业
