院前急救医疗规范
第一节、概述
一、制定规范的必要性
院前急救是EMSS(急救医疗服务体系)中的一个非常重要的环节，院前急救医疗处理的正确与否直接关系到患者的生存率与致残率。目前，我国还无统一的院前急救医疗规范。制定规范有利于提高院前急救的总体水平；同时，在法制观念大大加强的形势下，也需要规范服务，以减少医疗纠纷。
二、规范的基本特征
作为诊断治疗标准的“院前急救医疗规范”，必须具备先进性、科学性和实用性。本规范倡导尽量使用最新的药物、器械诊治，使其具备先进性；各操作程序方案的设置力求符合最新理论和强调可操作性，使其具备科学性和实用性。但有些项目因财力不足，先进性和实用性不能兼顾时，只能把实用的放在规范里，把先进的放在说明部分。在急诊医学和科学技术不断发展的形势下，只有不断定期修订规范，才能使其保持先进、科学和实用特征。
三、规范的定位
规范的定位是一个很重要的前提。定位过高达不到要求就会形同虚设，定位过低就会阻碍业务的发展。当前国内外急救医疗大致有4个定位等级，即院前急救的基本生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）、急诊科常规和急诊监护病房常规。本规范定位在ALS等级水平。
四、规范确定的救治目的
规范确定的救治目的是维持和挽救患者的基本生命、减轻患者的剧烈痛苦、预防继发损伤和安全转运。这样的目的是和ALS(进一步生命支持)水平一致的，也和院前急救作为EMSS(急救医疗服务体系)第一环节的功能相一致。只有坚持这样的目的，才能做到院前尽力抢救，不耽搁时间，为院内救治创造更好的条件，有利于伤病员的救治。
五、治疗原则
以对症治疗为主。对症治疗和对因治疗都是有效的治疗手段。中医治则是“急则治其标，缓则治其本”，“标”相当于症，“本”相当于因。院前急救的特点是时间短暂、环境不稳定、无更多辅助设备、体力强度大等，在现场很难明确诊断。因此，院前急救以对症治疗为主既符合理论，又符合实际情况。对症治疗为主的原则并不降低要求，要在短短的几分钟时间内作出大致的诊断，然后立即治疗，或挽救患者生命或减轻剧烈痛苦，没有熟练的基本功是很难达到的。这样的救治原则也与ALS(进一步生命支持)水平相一致。
六、规范的正确使用
（一）编排
为了充分体现以对症治疗为主的原则，采用以常见危重症状为项目编排。应用时只要采用对号入座的办法，是哪个症状就按哪个项目方案处理。操作者只要在现场确定主要症状就能应用。
（二）内容
规范中每项内容大多数分为诊断、注意点和操作程序3个部分，少数为诊断和操作程序2个部分。诊断部分是选择该项症状的依据，注意点是操作时需要注意的事项，操作程序以图表形式把诊断和治疗方案展现出来。
操作程序图中方框内急救人员的操作动作，括号内为患者的病情或客观条件。按操作程序从上至下进行；若病情变化，应立即转到相应项目的程序处理；若病情好转，医院的步骤。
当患者同时有几种症状时，按哪个操作方案？这是实际问题。一般而言，先执行危及生命的治疗方案，无生命危险时先执行造成患者最大痛苦的方案，然后执行其他方案。有治疗矛盾时，执行主要症状的治疗方案；无治疗矛盾时，可一起执行几个症状项目的操作程序。
（四）注意药物、器械的禁忌症
在按操作示意图进行治疗时，尤其是症状叠加时，一定要注意药品和器械的禁忌症，只要对其中某一种症状有禁忌，这种药物和器械就不能使用，不管对其他症状有多大作用。
（五）急救药品和器械效果的分类
规范中的药品和器械对人体的效果分成为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ共4类。Ⅰ类是首选的有效药品和器械；Ⅱa类是可以使用的，有依据证明有效的；Ⅱb类是可以使用的，可能是有效的和无害的；Ⅲ类是不适合使用的，可能是有害的。规范中Ⅰ类或Ⅱa类药品和器械未加说明，其他类别在每项注意事项中均有说明。
要注意的是，同一种药物在不同情况时可以归属不同类别。例如碳酸氢钠，当由高血钾引起心室颤动时使用，归属Ⅰ类药物；当机体处于碳酸氢钠盐反应性酸中毒时使用，归属Ⅱa类药物；当心脏停搏10min以上使用时，归属Ⅱb类；当机体存在乳酸中毒时使用则归属Ⅲ类药物。当用药剂量不同时也会有不同归属。例如在治疗心动过缓时，低浓度异丙肾上腺素属Ⅱb类，高浓度属Ⅲ类药物。所以选择药品和器械时务必记住类别，尽量应用Ⅰ、Ⅱa类。
（六）药物剂量
1．为了便于应用，操作程序图假设患者体重为50kg，输液器为每毫升20滴来计算药物剂量，使用时可根据患者实际体重调节滴速或剂量。
2．急救儿童用药时要按有关规定减少剂量，最大剂量不超过成人的常用量。
3．气管内给药剂量加倍时，用0．9%氯化钠5~10ml稀释后注入气管导管，然后立即用力挤压气囊3~4次。
（七）开放静脉通道
危重病人大多数要静脉输液，目的不完全是为了补充液体或给药，而是开通静脉通道，一旦病情变化时可以及时通过静脉用药。院前急救患者的病情变化很多很快，事先开放静脉通道可以有备无患，因此不能认为可有可无。
（八）执行规范的现场时间
由于院前急救的特点和目的定位，在现场原则上以完成操作程序为限，尽量快速，不要超过30分钟。不要强调等待患者病情稳定再运送，若时间已经超过30分钟，而病情仍无好转时，要边运送边急救。
（九）急救医生必须掌握的操作技术
要确实执行本规范，急救医生要熟练掌握BLS（院前急救的基本生命支持）和ALS(进一步生命支持)的操作技术。BLS和ALS都有A、B、C、D4项。BLS的A为气道（airway)，即开放气道；B为呼吸（breathing)，即口对面罩或口对口人工呼吸；C为血液循环（circulation)，即胸外心脏按压；D为除颤（defibrillation)，即进行自动心脏除颤。ALS的A同样为开放气道，但用气管插管；B同样是人工呼吸，但用气囊面罩人工呼吸机；C为开放静脉通道，并应用药物加强血液循环；D为进行心脏除颤和鉴别诊断（differentialdiagnosis)。
因此，应掌握的技术包括徒手心肺复苏（CPR）、器械CPR、心电监护、心脏除颤、心脏起搏、供氧、气管插管、气囊面罩人工呼吸、自动呼吸器人工呼吸、吸引、静脉注射、静脉输液、肌内注射、催吐、产科接生、现场止血、包扎、固定、搬运等。当然，医学基础理论知识，如解剖、生理、病理、诊断、药理、寄生虫、微生物、中医、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、口腔科、传染病以及心理学等也要熟悉。
第二节院前急救医疗规范的内容
一、诊断治疗总表
（一）注意事项
随车医生接诊的每个伤病员，医院送回家及救护车刚到达，立即被抬上车的伤病员，都必须按“诊断治疗总表”的顺序检查，以便立即进入相应规范项目的处理。
判断有无意识、有无颈动脉搏动、有无呼吸，这些虽然是初级急救技术，但至关重要，是决定是否要立即进行心肺复苏的依据，因为胸外心脏按压和人工呼吸对患者是有一定伤害的。在不能确诊时，可以检查瞳孔和脸色，或参考心电图，若瞳孔散大，脸色苍白，心电图有相应变化则支持心脏停搏。
根据伤病员的病情不同，其病史、体格检查（体检）、心电图检查的顺序可以颠倒，内容也可有所详略。例如对心悸、胸痛病人，可边做心电图边问病史，然后体检；对轻度外伤者，可不做心电图；对病情较轻的病人，可按病史、体检、心电图顺序进行。
（二）诊断治疗的一般操作程序
二、电-机械分离（无脉搏心电活动）或心脏停搏
（一）诊断依据
体检意识丧失，颈动脉搏动消失，无呼吸。
心电图特征两个导联以上的心电图呈宽大畸形缓慢的心室自主心律，或仅呈现缓慢波折，或呈直线。
（二）注意事项
诊断电-机械分离或心脏停搏不能仅凭心电图，必须同时有体检依据。装有起搏器的心脏停搏患者，心电图仍表现为起搏信号，要特别注意识别。
一旦确诊患者心脏停搏，应立即抢救，同时向患者家属说明病情。
到现场遇伤病员有下列情况时可不进行CPR：断头、全身已焚毁、已腐败或僵硬、脑、肝、心与身体分离。
无低温情况（伤病员体温低于32℃），并按规范急救已超过30min，伤病员仍无心跳和呼吸，可停止抢救。
每次使用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等药物后要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射的肢体抬高，使药物更快到达中心循环。
每次用药后，心电图检查若仍为直线或电-机械分离，应进行胸外心脏按压和人工呼吸，按用药——心电图——CPR顺序反复进行，直至伤病员复苏或死亡。
第一次1mg肾上腺素为Ⅰ类效果药物，第二次肾上腺素、阿托品为Ⅱb类效果药物，碳酸氢钠的类别视不同情况而归属不同的类别。
(三)操作程序
三、心室颤动
（一）心室颤动的诊断依据
意识丧失，大动脉搏动消失，无呼吸。
心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤，振幅大的为粗颤。
（二）注意事项
在确诊心室颤动后，若无除颤器，应立即胸前区叩击1~2次；若有除颤器，第一次心脏除颤治疗应在1min内完成。
心内注射弊多利少，已基本废除，仅在静脉注射不能成功时才使用，不作常规使用。心内注射最多2次，第一次用1mg肾上腺素，第二次用1mg肾上腺素和1mg阿托品。
每次静脉注射肾上腺素、利多卡因、硫酸镁、碳酸氢钠等药物后，要接着静脉注射0.9%NaCL20ml，并把被注射肢体抬高，使药物更快到达中心循环。
无除颤器时，每次心电图检查后，若仍为心室颤动，应胸外心脏按压及人工呼吸，按用药——心电图——CPR顺序反复进行，直至心电图有变化；有除颤器时，在前6次心脏除颤后，按用药——心电图——心脏除颤——CPR顺序反复进行，直至心电图变化。
程序中第一次1mg肾上腺素和心脏除颤为Ⅰ类效果的药品和器械，第二次肾上腺素、利多卡因、硫酸镁为Ⅱb类，碳酸氢钠的类别则视具体情况而定。硫酸镁在预料有低镁血症或顽固性心室颤动时应用。
心脏除颤时要特别注意安全，要严格按心脏除颤常规操作。
(三)操作程序
四、复苏后监护
（一）概念
复苏后监护期是指伤病员经过心肺复苏抢救，恢复自主循环至运送到监护病房的一段时间，约30min。
（二）注意事项
复苏后监护期中的各种伤病员其心跳刚恢复，生命体征有着很大的差别。可能完全恢复自主呼吸和达到血流动力学稳定，也可能继续处于昏迷状态，呼吸和循环极不稳定，甚至反复出现心脏停搏。所以，能否得到合适的治疗关系到伤病员神经系统的功能能否正常恢复，及能否最后存活。
复苏后监护期中会出现各种心律失常，这是缺氧和复苏时应用肾上腺素、阿托品等药物及其他各种因素造成的，因此不能把主要精力放在纠正心律失常，而要特别注意维持生命体征，反复检查ABC，即气道是否确实畅通、呼吸是否确实有效、血压能否维持正常范围，要及时纠正问题，达到生命体征稳定。一旦血压、脉搏、呼吸达到接近正常或正常，心律失常尤其是室上性快速心律失常会自行纠正。
纠正低血压是最重要的措施之一，常用多巴胺治疗，无好转时可用去甲肾上腺素。
维持中枢神经系统功能是很重要的措施，如头部降温、防止抽搐、头部抬高30°；颈部不可侧弯，以增加脑静脉血回流、降低颅内压及减少耗氧。
心室颤动、室性心动过速、室性心动过缓按有关项目处理，室上性心动过速原则上不予立即处理。
按实际情况选用药物，并注意适应症和禁忌症。
(三)操作程序
五、缓慢性心律失常
（一）诊断依据
心率＜50次／min.
心电图大多表现为房室传导阻滞。房室传导阻滞分为3度。Ⅰ度的特征为每个心房冲动均可下传至心室，但P-R间期＞0.20s.。Ⅱ度的特征为部分心房冲动不能下传至心室。又分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型者P-R间期逐渐延长，直至P波后脱离一个QRS波群；Ⅱ型者部分P波后无QRS波群。Ⅲ度的特征为所有心房冲动都不能下传至心室，P波与QRS波群毫无相关性，各保持自身的节律，通常心房率高于心室率。
（二）注意事项
缓慢性心律失常患者若无特别不适的主诉，仅给予吸氧治疗，不必用药。若有不适主诉，并有明显异常的症状和体征，就需给予药物急救。明显异常的症状和体征指有下列情况之一：剧烈胸痛、呼吸困难、神志改变、休克、心力衰竭、心肌梗死等。
患者存在有明显异常的症状和体征，且为Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞，应采用体外心脏起搏，属于Ⅰ类效果治疗。若心电图呈直线或无脉搏心电活动，此时使用体外心脏起搏效果就差，属于Ⅱb类治疗。若无体外心脏起搏器，只能跳过此项程序。
多巴胺属Ⅱb类效果药物，其剂量用法见休克项目。
异丙肾上腺素低浓度时属Ⅱb类效果，高浓度时属Ⅲ类效果。其治疗剂量为2~10μg/min，用每毫升20滴输液器，滴数控制在每分钟8~40滴为宜。
(三)操作程序
六、快速性心律失常
（一）诊断依据
心率＞次/min。
心电图呈窦性或其他快速心律，例如心房颤动、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速及宽QRS波快速心律。
（1）心房颤动：心电图表现为各导联无P波，代之以小而快速完全不规则f波，频率为~次/min，R-R间隔完全不规则，心室率大多为~次/min。
（2）室上性心动过速：心电图表现为心率在~次/min，心律规则，房性者P波变形，P-R间期＞0.11s，房室结性者无P波或逆行P波，P-R间期＜0.12s，QRS波正常。当无法区别房性或房室结性时，统称室上性心动过速。
（3）宽QRS快速心律：QRS波群≥0.12s，心率＞次/min。在现场常不能立即区分是哪类心律失常。常见的原因为预激综合征、室上性心动过速伴功能性室内差异传导、室性心动过速等。
（4）室性心动过速：QRS波群宽大畸形＞0.12s，频率在~次/min，可伴有房室分离、心室夺获或心室融合波。
（二）注意事项
同缓慢性心律失常一样，快速性心律失常也必须有明显异常症状和体征才用药物急救，明显异常症状和体征的依据参考缓慢性心律失常。
维拉帕米（异搏定）、毛花苷C（西地兰）、利多卡因、普罗帕酮（心律平）等静脉注射时必须缓慢，同时触摸脉搏或听心音。如果心率明显减慢或患者感觉症状好转，可以停止注射；心率90次/min时必须停止注射。注射毛花苷C前要问清近期是否用过该类药物。
(三)操作程序
七、休克
（一）诊断依据
有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创作或感染、过敏等病史。
精神改变，表情淡漠或烦躁不安，意识模糊，甚至昏迷。
尿量减少，24h少于ml。
四肢湿冷、皮肤和口唇粘膜苍白。
脉搏弱快，大于次/min，血压下降，收缩压小于12kPa。
（二）注意事项
尽可能鉴别休克的原因，对治疗有重要的参考价值。低血容量休克院前治疗为快速输液，在未补足ml液体时不要用升压药物；过敏性休克原因一般比较明确，按程序进行；感染性休克应用多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素时要注意静脉滴速，必要时开通第二条静脉通道；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后若血压改善，可同时使用硝酸甘油或多巴酚丁胺，同样要注意静脉滴速。
低浓度多巴胺（每公斤体重1~5μg/min）可引起血管扩张，主要使肾血管扩张而增加尿量，称肾脏剂量；中浓度多巴胺（每公斤体重5~10μg/min）可引起心肌收缩增强，增加心排血量，称心脏剂量；高浓度多巴胺（每公斤体重10~20μg/min）可致末梢血管收缩，升高血压。若用至高浓度仍无效果，应该加用其他升压药物。
对休克患者多巴胺的用量为每公斤体重5~20μg/min，用每毫升20滴的输液器，0.9%NaClml加40mg该药，假设患者体重50kg，就是每分钟25~滴。多巴酚丁胺的用量和滴数与多巴胺相同。硝酸甘油的用量为10~20μg/min，0.9%NaClml中加5mg，就是每分钟10~20滴。去甲肾上腺素用量为0.5~30μg/min,0.9%NaClml中加1mg，就是每分钟2.5~滴。使用时可根据患者体重，调节静脉滴速或调整用药剂量。
(三)操作程序
八、剧烈胸痛、心肌梗死、心绞痛
(一）诊断依据1.心绞痛
性质：胸痛为压榨样有窒息感。而针刺样、触电样胸痛不支持心绞痛诊断。
部位：范围是一片而不是一点，常为胸骨中上段，可放射至左肩、左上肢前内侧，达环指和小指。
持续时间：多数持续1~5min，不超过15min。
症状缓解因素：舌下含服硝酸甘油片可在1~2min缓解，含服后5min以上才有效者，不符合心绞痛。
心电图示有缺血型S-T段改变，可伴有T波及R波振幅改变。
2.心肌梗死
骤然发病、剧烈胸痛。疼痛性质与心绞痛相似，但更严重更持久，休息及含服硝酸甘油片不能缓解。
心脏检查有心音低钝或微弱，心尖部收缩期杂音，各种心律失常。
心电图具有特征性改变，早期S-T段抬高及T波变化，继而出现心肌梗死Q波，以后心电图表现一定的演变规律。
（二）注意事项
心肌梗死时常有心律失常、心源性休克、急性心力衰竭等并发症，处理时要全面考虑。在有治疗矛盾时，尤要注意药物的禁忌症。例如合并房室传导阻滞的期前收缩，不能使用利多卡因。
剧烈胸痛时可用吗啡，因该药为麻醉药品，必须严格按有关规定保管，防止丢失。
发病6h以内用尿激酶溶栓疗法属Ⅰ类效果的治疗，6h以后使用属Ⅱa效果，12h以后使用效果更差。使用溶栓疗法前必须确诊是心肌梗死。没有达到溶栓治疗条件时，应积极创造条件，一旦时机成熟再开始进行。
硝酸甘油的剂量，与休克项目相同。
(三)操作程序
九、急性左侧心力衰竭（急性肺水肿）
（一）诊断依据
有高血压史或心脏病史。
发作时呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫样或粉红色泡沫样痰、大量出汗、胸闷、心悸。
两肺听诊有广泛大小不一的湿性啰音。
注意与支气管哮喘鉴别。
（二）注意事项
速尿、吗啡、硝酸甘油舌下给药、氧气治疗为Ⅰ类效果药物，硝酸甘油静脉滴注及多巴胺、多巴酚丁胺为Ⅱa类效果药物，氨茶碱、西地兰静脉注射为Ⅱb类药物。治疗时按顺序应用，若症状、体征好转就可跳过以下程序，医院。
硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺等药的用法，与休克项目相同。西地兰只用于近期未用过洋地黄类药物者。西地兰、氨茶碱静脉推注时要缓慢，边推边观察病情。
若不能区分心源性还是肺源性气喘，应使用氨茶碱和吸氧，不能使用吗啡。
(三)操作程序
十、昏迷
（一）诊断依据
意识丧失。
浅昏迷时有生理反射，生命体征稳定。深昏迷时无生理反射，生命体征不稳定。
病因及分类。
（二）操作程序
十一、急性脑血管病
（一）诊断依据
急性发病，多见于老年人。
以往大多有高血压或心脏病史。
项目 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑血栓形成 脑栓塞
发病年龄 50~60岁多见 年轻人多见 60岁以上多见 年轻人多见
既往史 高血压 头痛 血管硬化 心脏病
一过性脑缺血发作 大多数有 无 常有 可有
发病情况 多在情绪激动、用力、血压骤升时 常与活动有关 多在睡眠、安静或血压下降时 常在心房颤动、心肌梗死等情况时
头痛 常见 剧烈 少见 少见
昏迷 常见 可有短暂 少见 少见
血压 增高 正常或增高 正常或增高 正常
偏瘫 明显 可无 明显 明显
CT检查 很快显示出血灶,脑室移位 可显示或不显示,1周后不显示 在2~3d后可显示脑梗死 在2~3d后可显示脑梗死
大多有偏瘫体征及病理反射。
?现场条件下各种急性脑血管病的鉴别诊断。
（二）注意事项
急性脑血管病的病因鉴别往往需要CT确定。院前不能使用止血药或扩血管药，否则会造成治疗错误。
颅内高压症状为剧烈头痛、恶心、呕吐及视力模糊。昏迷者大多有颅内高压。
急性脑血管病合并有很高血压时，不要使用硝酸甘油，因为该药会引起血管扩张，可加重颅内高压而发生危险。
急性脑血管病患者伴有昏迷时，按昏迷和急性脑血管病两项操作程序进行处理。
(三)操作程序
十二、癫痫发作
（一）诊断依据
常有意识丧失，强直性肌肉痉挛、抽动，口吐白沫，瞳孔扩大、对光反射消失。
常有反复发作病史。
需与昏厥、癔病、梅尼埃综合征、偏头痛相鉴别。
（二）注意事项
安定注射液用葡萄糖溶液或0.9%NaCl稀释会发生沉淀，所以使用时不能稀释，应直接静脉推注。
癫痫可分为原发性和继发性，现场治疗基本相同，但院内治疗有很大差别，预后也不同。不能因为症状相同而误认为都是原发性癫痫，在处理中切勿掉以轻心。
(三)操作程序
十三、高血压危象
（一）诊断依据
原有高血压、肾炎、妊娠高血压综合征等病史之一。
突然出现剧烈头痛、头晕、心悸、视力模糊等症状，甚至抽搐、一过性失语或瘫痪等。
血压急剧上升，舒张压超过16kPa。
（二）注意事项
硝苯地平必须含服才能速效。
快速降压治疗以舒张压降至13.3kPa为宜。
高血压合并急性脑血管病时，不宜使用硝酸甘油。
(三)操作程序
十四、呼吸困难
（一）诊断依据
患者自感呼吸费力，有窒息感。
呼吸频率、深度、节律异常。
病因及分类。
（二）注意事项
大多数患者可知道病因或同时有其他症状，应同时治疗处理。
在每分钟呼吸少于12次时，才用呼吸兴奋剂如可拉明、洛贝林。
操作程序
十五、哮喘发作
（一）诊断依据
自感呼吸困难、焦虑。
可有端坐呼吸、出汗、口唇发绀、心率增快、两肺满布哮鸣音等症状和体征，合并感染时肺部有湿啰音。
既往大多有肺病、心脏病病史。
（二）注意事项
哮喘有肺源性和心源性之分。此处的操作程序适于治疗肺源性哮喘，心源性哮喘处理见急性左侧心力衰竭。
肾上腺素治疗哮喘时可在合谷穴注射，适用于40岁以下、无心脏病病史的患者。
(三)操作程序
十六、气胸
（一）诊断依据
有外伤或肺病病史。
自感胸痛、胸闷、呼吸困难。
检查发现患侧胸部饱满，颈部气管偏向健侧，胸部叩诊为过清音，呼吸音减弱或消失。
(二)操作程序
十七、大咯血
（一）诊断依据
大多有肺结核、支气管扩张、肺癌、血液病、风湿性心脏病病史。
咯出血为鲜红色，可带有泡沫。
咯出血ml以上为大咯血。
注意与呕血鉴别。
（二）注意事项
安慰患者不能烦躁，尽量咳出血液，极其烦躁者用安定肌内注射。
(三)操作程序
十八、严重过敏反应
（一）诊断依据
有过敏原接触，如青霉素、磺胺类药物等。
有头晕、胸闷、呼吸困难、皮疹、发热、疲乏等表现，甚至昏迷、心脏停搏。
(二)操作程序
十九、上消化道出血
（一）诊断依据
有胃或十二指肠溃疡、肝硬化、食管静脉曲张、食管或胃肿瘤病史之一。
常有恶心、心慌等前驱症状，呕血时无泡沫，有头晕、乏力、心悸等症状。
呕吐物呈咖啡色，有时呈鲜红色，大便呈黑色、柏油样。
出血量多时可有休克表现。
注意与咯血鉴别。
(二)操作程序
二十。眩晕
诊断依据
有自身旋转或周围物体绕自身旋转感觉，不敢睁目，不敢转头，只得静卧。
意识清楚。
（二）注意事项
眩晕最常见为耳源性，一般预后较好。少见为中枢性，尤其是小脑出血可迅速导致患者死亡，应特别引起警惕，因此不要使用丹参之类活血药物。
(三)操作程序
二十一、中毒
（一）诊断依据
有明确的中毒病史，如一氧化碳吸入、服农药、药物或酒精过量，或摄入、接触其他化学品等。
临床表现为表情兴奋或抑制，有脉搏、呼吸、血压变化，甚至心脏停搏、呼吸骤停。
（二）注意事项
尽可能取到毒品的实物，医院。
(三)操作程序
二十二、中暑
（一）诊断依据
有高温环境。
明显乏力、头昏、口渴、出汗多等症状。
血压、脉搏、呼吸等生命体征有变化。
(二)操作程序
二十三、淹溺
(一)诊断依据
有淹溺史。
脸色青紫、口鼻腔充满泡沫、肢体冰冷、胃内积水而上腹胀大，可能心跳停止。
（二）注意事项
淹溺者因喉头痉挛肺内很少有积水，所以用倒水的方法只会浪费宝贵的时间。若患者心脏停搏（心跳停止），在清除口鼻泥沙污物后应立即进行心肺复苏抢救。
（三）操作程序
二十四、电击伤（触电）
（一）诊断依据
有触电或电击史。
患者皮肤有不同程度的灼伤，与周围组织分界清楚，有两处以上的创口，一个进口，一个或数个出口。
有惊吓、头昏、心悸等症状，甚至心脏停搏、呼吸停止。
（二）操作程序
二十五、急腹症
（一）诊断依据
有急性腹痛，呈持续或阵发性，或持续疼痛阵发加剧，以及腹部体征。
有可能造成急腹痛的原因。
鉴别诊断。
疾病 主要症状 部位 体格检查
胆道蛔虫 突然发作，可突然停止，呈剧烈绞痛，有钻顶感 上腹部偏右 仅有剑突下压痛
胆石症（胆囊炎） 呈持续性疼痛，阵发性加剧，加剧时呈绞痛，向右肩部放射 右上腹 右上腹压痛，不同程度肌紧张和反跳痛，墨菲征阳性
急性胰腺炎 常呈束腰带状剧烈疼痛，有暴饮暴食史 上腹部，呈束腰带状 上腹中部或左上腹有压痛
溃疡病穿孔 上腹部突然剧痛 腹部 全腹肌呈板样僵直，明显压痛，反跳痛
急性胃炎 逐渐加剧上腹痛，多呕吐和腹泻 上腹部 上腹部压痛
急性阑尾炎 起病为上腹部或脐周痛，约6~12h疼痛转移，并局限于右下腹，可有恶心、发热 右下腹 右下腹麦氏点压痛，反跳痛，肌紧张
肾、输尿管结石 肾区突发绞痛，多有血尿 肾区或左右侧腹部 肾区叩击痛明显，或腹部沿输尿管部位压痛
急性肠梗阻 阵发性疼痛，腹胀，呕吐，无排便和排气 脐周和全腹 可触及肠型或肿块，有压痛、反跳痛和肌紧张
异位妊娠 有停经史，下腹部剧痛，不规则阴道出血，可伴休克 下腹部 明显压痛、反跳痛，脉搏细速，血压下降
（二）操作程序
二十六、外伤
（一）诊断依据
有明显外伤史。
检查有软组织挫伤、裂伤或骨折、严重时生命体征有变化。
（二）注意事项
外伤者若心脏停搏应先给予心脏复苏处理。
严重多发外伤者的现场处理时间不要超过15min，可边运输边抢救。
有铁器等异物刺入体内，不能在现场拔出。若刺入物过长，应设法锯断，锯时要注意患者的生命体征。
有脏器外露者不要回纳，用无菌纱布包扎。
有断肢（指）者，把离肢（指）医院。
（三）操作程序
二十七、颅脑外伤
（一）诊断依据
有头部外伤史。
鉴别诊断如下：
（1）出现眼眶皮下淤血（熊猫眼）多为前颅凹骨折，鼻、耳先流血后流脑脊液为中颅凹或前颅凹骨折，耳后乳突区和上颈根部皮下淤血为后颅凹骨折。
（2）伤后立即昏迷，小于6h或虽无昏迷而有逆行性遗忘，神经系统无阳性体征，大多为脑震荡。
（3）伤后意识丧失持续时间长，可有癫痫样发作，有神经系统局灶性体征，大多为脑挫伤。
（4）伤后立即或数小时后出现持续深度昏迷，瞳孔大小和形态变化不定，高热，去大脑或去脑强直，四肢瘫痪或偏瘫，生命体征不稳定，大多为脑干损伤。
（5）外伤着力于颞顶部，表现昏迷-清醒-再昏迷，颅内压增高，神经系统定位症状，大多为急性硬膜外血肿。
（6）外伤着力于枕顶部，同时有脑挫伤，伤后昏迷不断加深，颅内压增高明显，脑膜刺激征阳性，伤侧瞳孔渐渐扩大，对侧肢体瘫痪加重，多为急性硬膜下血肿。
（7）与急性硬膜下血肿相似，常伴有脑室内出血，经CT扫描证实为脑内血肿。
（二）操作程序
二十八、烧伤
（一）诊断依据
患者皮肤Ⅰ度烧伤呈局部发红、疼痛；Ⅱ度烧伤呈水泡；Ⅲ度烧伤有黄黑色焦痂。
烧伤源可是热力、电、化学物质、放射线所致。
（二）注意事项
若有心脏停搏，应先心肺复苏抢救。
脱不掉的衣服不得硬撕，可用剪刀剪开。
化学烧伤要去掉衣服，立即用冷水冲洗10min。
Ⅲ度烧伤用干敷料包扎，Ⅰ、Ⅱ度烧伤用湿敷料包扎。
（三）操作程序
二十九、临产和分娩
（一）诊断依据
临产妊娠足月或特殊情况下（早产），由于有规律的子宫收缩引起阵阵腹痛，阴道见红，阵痛时伴排便感，并反射地引起摒气。有时有胎膜破裂，羊水外流。
分娩胎儿娩出。
（二）注意事项
接生时应注意无菌操作，预防感染。
若遇难产，应尽快转医院。
接生后一定要护送产妇、医院作进一步检查和处理，胎医院内作第二次处理。
（三）操作程序
三十、胎膜早破
（一）诊断依据
尚未临产，胎膜已破，羊水外流，称谓胎膜早破。
（二）注意事项
胎膜早破对母体无重大危险，但易造成脐带脱垂，危及胎儿，导致宫内窒息，甚至胎死宫内，应向家属说明。
（三）操作程序
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