慢性硬膜下血肿AtlasofEme

编者按

本期为Worldneurosurgery定期连载的中国人民解放军第医院黄传平医师终审的《急诊神经外科手术图谱》著作第二期。本期主要内容为慢性硬膜下血肿,《急诊神经外科手术图谱》系列内容包括6部分(共29个章节):第1部分:脑外伤和脑卒中;第2部分:脊柱急诊手术步骤;第3部分:非创伤性急诊手术;第4部分:战时急诊手术;第5部分:重建手术;第6部分:小儿急诊神经外科特殊注意事项

往期回顾:

硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗--AtlasofEmergencyNeurosurgery系列第一期

第1部分:脑外伤和脑卒中

第二期:慢性硬膜下血肿

前言

慢性硬膜下血肿是世界上最常见的神经外科疾病之一。美国神经外科协会(AmericanAssociationofNeurologicalSurgeons)对超过例的脑外(硬膜下、硬膜外)血肿钻孔手术进行回顾性分析。此病最常见于老年男性,而且没有明确外伤史。其他的相关因素包括酗酒史、存在脑室内分流管、先天性或继发性出血性疾病。慢性硬膜下血肿常为单侧,但是有16-25%的病人表现为双侧。最常见的症状包括头痛、共济失调、思维紊乱、失语,以及各种非特异性症状。如果硬膜下血肿巨大,可引起明显的占位效应,出现偏瘫、抽搐和昏迷。各研究机构报告的死亡率不一,一般是5-16%。

慢性硬膜下血肿的产生有多种假说。最统一的看法是最先由急性的硬膜下血肿触发了周围硬膜的炎症反应。炎症触发纤维母细胞迁移,形成血肿块包膜,包膜分泌血管内皮生长因子(VEGF),继之促使细胞膜微血管的形成。随着时间延长,这些细胞膜微血管不断出血,并导致血肿无法被重吸收。血红蛋白破裂形成含铁血黄素,形成CT/MRI上典型的慢性硬膜下血肿影像。

慢性硬膜下血肿的传统治疗方法是手术清除血肿,术后置入引流管,预防硬膜下腔再次形成血肿。尤其是慢性硬膜下血肿的钻孔引流术,已被证明可以降低术后6个月的复发率和死亡率。有多种手术方法,最常用的是钻孔引流。小骨窗可以增加硬膜下视野。也可以采取床旁手术-如微创锥颅置管或抽吸术,如果影像检查结果合适的话,效果也不错。除这些手术外,一些小型研究显示慢性硬膜下血肿用地塞米松治疗有一定效果。更新的药物治疗正在研究,比如使用氨甲环酸。各研究机构的慢性硬膜下血肿复发率各异,但基本在8-16%。部分研究发现双侧硬膜下血肿、术后有大量积气、接受抗凝治疗的慢性硬膜下血肿术后复发率较高。

手术适应征

所有手术

亚急性或慢性硬膜下血肿最大厚度10mm,或中线移位7mm

亚急性或慢性硬膜下血肿任意厚度伴有占位效应、中线移位或神经系统症状和体征者。

微创

合适的CT影像特征——硬膜下均匀的等密度或低密度影,这说明血肿已经完全液化,可以用脑室引流管引流。

等密度或稍高密度、毛玻璃征并非钻孔引流的禁忌症。这种现象有时见于亚急性或慢性硬膜下血肿急性反应,常见有从前到后由低密度到高密度的浓度梯度(是部分急性血肿与主要的慢性血肿混杂)。这些病例通常用床旁置管或抽吸术效果良好。

以大量慢性硬膜下血肿为主混杂少量高密度急性硬膜下血肿并非是手术禁忌症。

存在数个血肿外膜的慢性硬膜下血肿也适合引流,硬膜下隔膜伴不同期龄或密度的多层硬膜下血肿是个挑战,可以考虑钻孔引流或开颅手术。

术前注意事项

放射影像(图2.1,2.2,2.3)

X线:,对于慢性硬膜下血肿的诊断,X线通常帮助极少。偶尔在头颅平片上可以看到钙化的慢性硬膜下血肿。

CT:CT是诊断慢性硬膜下血肿的金标准。慢性硬膜下血肿的典型CT影像呈新月形,因为血肿可以弥散分布于一侧大脑凸面而不受颅缝的限制(有别于硬膜外血肿)。是否存在占位效应、皮层受压或中线移位,取决于血肿的厚度和大小。CT上血肿影像会随着血肿期龄改变而变化(图2.1)。与大脑密度相比,亚急性血肿呈等密度,慢性血肿呈低密度。中线移位的程度、血肿的厚度是临床医生决定是否采取手术治疗的必要影像标志。一般通过CT平扫足以判断血肿期龄,由此决定是采取微创或开颅来引流血肿。如果硬膜下存在等密度影无法鉴别是硬膜下脓肿或亚急性硬膜下血肿时,可以考虑进行CT增强扫描。强化的皮质引流静脉有助于确定血肿和脑组织的界面。增强CT也可以显示血肿外膜和隔膜。

图2.1伴有所谓“血球分离器”效应的亚急性硬膜下血肿,卧位时不同浓度的血肿成分导致分层。血肿导致的占位效应使中线移位及左侧脑室变小。此病人是钻孔引流的最佳人选。

MRI:MRI诊断慢性硬膜下血肿的敏感性和特异性类似于CT;在确定血肿大小和内在结构时可能比CT更敏感16。一般宁愿选择CT扫描,因为MRI更为昂贵且检查时间较长。与CT相似,硬膜下血肿随着血肿期龄改变而变化(表2.2)。如果需要判断钻孔引流是否可行,MRI在评估血肿隔膜和分层方面可以提供更多的细节。

药物治疗

切皮前一小时应静脉注射抗生素。床旁微创手术是否预防使用抗生素由术者决定。

应该预防性使用抗癫痫药物。

床旁手术使用镇静药时要小心谨慎。因为慢性硬膜下血肿病人对镇静药物特别敏感,如果可能,可以给予最小剂量或者干脆不用。当给予最小剂量或者不用镇静剂时,好处之一就是在引流手术过程中可以看到神经功能改善。相反,全麻钻孔引流术后一些病人(老年患者多见)的神经功能改善不可即时观察。在手术室中进行钻孔引流术,常常根据术者个人习惯或病人耐受力来决定是采取神经安定麻醉或者全麻。开颅术常在全麻下进行。

图2.2a,b巨大的右侧额顶部硬膜下血肿引致占位效应、右侧脑室受压消失。硬膜下血肿呈混杂密度,伴有数个隔膜。本例采取小骨窗开颅清除血肿。

图2.3CT显示右侧大脑半球密度均一的硬膜下血肿,中线由右向左偏移。本例选择锥孔引流术。

表2.1不同期龄硬膜下血肿的CT影像

时间

相对于脑组织的密度

超急性期(24小时)

高密度或等密度

急性期(1-2天)

高密度

亚急性期(2-23天)

等密度

慢性期(14天)

低密度

表2.2不同期龄硬膜下血肿的MRI影像

时间

T1

T2

超急性期(24小时)

低或等信号

高信号

急性期(1-3天)

低或等信号

低信号

亚急性期早期(3-7天)

高信号

低信号

亚急性期后期(8-13天)

高信号

高信号

慢性期(14天)

低信号

低信号

术区准备

术侧头发用电推剪剪除。

用碘伏或者洗必泰术前皮肤消毒。

以1%利多卡因和1:,的肾上腺素混合液局部浸润预定切口。

术前仔细阅片以决定理想的钻孔位置,此位置往往在脑室穿刺或者颅内压监测置入点的外侧。

手术过程---钻孔引流

体位和皮肤切口(图2.4.a,b)

步骤

要点

图2.4

病人仰卧位,头置于头圈或马蹄形头托上,向对侧旋转约30度。同侧肩下用长形肩垫垫高,床头稍抬高。

钻孔(右侧)

两个切口(每个大约长3cm)在一条线上,此线在颞上线和中线之间,前面切口刚好在冠状缝前,后面切口在顶结节上。

小骨窗(左侧)

“S”形切口起自颞上线下约1cm,向上延伸至中线外侧约2cm、冠状缝后约1cm。切口可以根据血肿的位置和大小调整。

对于双侧的血肿,头部保持中立位。

在术侧沿预设反问号型切口做皮肤切口。如果需要,有利于沿此扩大切口。计划钻孔的切口位置在问号型切口线的上端。

如果CT显示脑外的液体为均匀低密度影,或许钻一个孔就可以了。

头皮切口和钻孔/开颅(图2.5)

步骤

要点

图2.5

10号刀片切开头皮至骨膜。骨膜以电刀或骨膜剥离子剥除。开颅者上头皮夹。顺皮肤切口切开颞肌。乳突牵开器牵开皮肤。

钻孔(右侧)

每个切口用圆型或火柴型磨钻、开孔器或气钻各钻一孔。骨窗边缘抹上骨蜡。

小骨窗(左侧)

在显露的颅骨上钻孔。用3号神经剥离子剥离骨孔硬膜。用铣刀在显露的颅骨上形成小骨瓣。

用铣刀形成一个近似椭圆形骨瓣。掀开骨瓣(用钝头神经剥离器将硬膜从颅骨上分离下来),置入抗生素盐水中。

钻孔

钻孔直径约1.5至2cm

开颅

冠状缝附近硬膜粘连较紧。

骨瓣直径约4至5cm。

切开硬膜(图2.6)

步骤

要点

图2.6

钻孔(右侧)

双极电凝烧灼每个骨孔的硬膜。

用11号刀片十字切开硬膜。电凝硬膜缘防止血液进入硬膜下腔,同时使硬膜开口达骨孔边缘。

硬膜一旦打开,液化血肿立即流出。如果没有液体流出,则可能有血肿外膜,双极电凝此膜后,用11号刀片切开。

小切口(左侧)

沿骨窗边缘四周钻悬吊线孔,骨缘下方置入浸泡凝血酶的明胶海绵。用4-0尼龙线沿周边悬吊硬膜。

用11号刀片十字切开硬膜,脑膜剪剪开。

打开硬膜后,可能看到血肿外膜。通常可用剥离子和脑棉片在硬膜下和血肿外膜之间可探及一明显的间隙。

将4个硬膜瓣反折后用4-0尼龙线牵开固定.

钻孔

先打开后部骨孔硬膜,可以依靠重力引流血肿液。

将接有吸引器的标本收集瓶先放入硬膜下腔,可以采集标本进行病理检查。

开颅

如果硬膜下有血肿,硬膜将是蓝色的。

4-0缝线穿过硬膜外层可以将硬膜拉起后与底下重要结构分离,有助于打开硬膜。

血肿外膜多呈褐绿色。

血肿冲洗(图2.7)

步骤

要点

图2.7

钻孔(右侧)

l血肿流出逐渐减少时,检查每一个骨孔。

l如果硬膜下腔没有被大脑填满,可在直视下置入一根纤细的红色橡皮导管。

l将温盐水用重力冲洗法冲洗硬膜下腔。在红色橡皮导管的一端接驳一个去掉活塞的10-20毫升的注射器。提起注射器,从尾端灌入液体,使液体通过导管自然流进硬膜下腔,过程中应时刻监控每一个骨孔,确保两孔在硬膜下腔内相流通。或者,术者可以直接用大量液体在两孔内进行冲刷。

l看情况可调整导管在硬膜下腔内的位置,使之尽量接近其余的血肿。

l持续冲洗直到所有方向流出的液体基本清亮为止。

小骨窗(左侧)

l电凝术区血肿外膜表面,剪刀扩大外膜开口。

l液性血肿即刻流出,用标本采集瓶收集标本以待病理检查(可考虑同时采集血肿外膜为病理标本)。

l将温盐水用冲洗球冲洗骨窗周边硬膜下腔残留的血块。可用双极电凝扩大血肿外膜和血肿隔膜开口。

l用红色橡皮导管在骨窗边缘下有序地环绕冲洗,直到所有方向流出的液体基本清亮为止。

l必要时用双极电凝和/或止血材料对血肿内膜和皮层表面的出血进行止血。

l在红色橡皮导管前端2-3cm处开多一孔,注意不要弄断导管。

l如果液体从一个骨孔冲入却没从另一个骨孔流出,可能存在血肿隔膜阻断了两孔交通。停止注水详加探查。

l红色橡皮导管可插向任一怀疑有血肿的方向;但是一旦遇到阻力,不要使用蛮力。否则导管可能会剌入脑组织或者撕裂桥静脉,导致出血。

l如果怀疑出血(持续冲洗仍未清亮),必须考虑扩大骨瓣开颅。

l血肿外膜剪开时不要超出骨窗范围。外膜富含微小血管极易出血,如果出血点位于骨窗外,止血会比较困难。

l骨窗可以清除钻孔无法处理的多房血肿。

l如果暴露血肿内膜,不要试图剥离,否则会引起皮层出血。

l控制活动性出血很重要。将浸泡凝血酶的小片明胶海绵置于骨窗下缘有助于控制难以直接处理的血管外膜出血。

放置引流管(图2.8)

步骤

要点

图2.8

钻孔(右侧)

l用一根细的Jackson-Pratt引流管或脑室引流管从额部的骨孔穿入硬膜下,用3号剥离子导入和推向顶部骨孔,直到看到导管为止。如果没有阻力,引流管可以放得更远。

l用普通盐水冲洗骨孔(使用带有留置针头的注射器)冲出硬膜下的空气。用明胶海绵覆盖硬膜开口,防止空气或血液流入硬膜下腔。

小骨窗开颅

l将平的或圆软的细小Jackson-Pratt引流管直视下置入硬膜下腔,不管脑组织如何肿胀,必须保持无阻力。硬膜间断或连续缝合。硬膜下腔冲洗以排出大部分空气。骨瓣复位后明胶海绵覆盖骨孔,以防空气或血液在关颅时进入硬膜下腔。

l钻孔

l偶尔脑组织会膨胀后填满硬膜下腔,留下的空间很小甚至没有空间可以安放引流管。在这种情况下,硬膜下引流管放置的风险要大于引流的受益。

l开颅

l如果硬膜缝合不够严密,可以在骨窗边缘放置一圈压扁的明胶海绵。

l帽状腱膜下放置引流,可以防止术后形成帽状腱膜下血肿或帽状腱膜下出血流入硬膜下腔。

关颅

皮肤和皮下组织渗血用双极电凝止血。

切口用抗菌素盐水冲洗。

小骨窗:

骨瓣用钛板和螺钉固定。硬膜下引流从骨孔引出。有时要在骨孔的骨瓣下方用火柴头磨钻开一槽,避免引流管在此处受压。

如果颞肌被切开,则用2-0丝线缝合。

帽状腱膜和皮下组织用3-0可吸收线间断缝合。

皮肤用头皮钉或3-0丝线垂直褥式缝合。

在硬膜的引流管出口用2-0丝线进行荷包缝合,并将引流管固定于皮肤上,皮肤引流口打结使伤口密封,以防因疏忽导致引流管移位、引流口渗血或脑脊液漏。

如果有帽状腱膜下引流管,引流管口应同法缝合。

清除切口周围皮肤上的血渍和骨碎片。

无菌纱布包扎。

手术步骤---锥孔术

体位和皮肤切口(图2.9)

步骤

要点

图2.9

患者头部固定在硬的台面上,如折叠的毯子或头圈,并转向对侧15至30度(如果钻孔更靠后方的顶部,则需要偏60度)。以15号刀片在预定位置刺一小口。穿刺点选择在硬膜下血肿相对较厚处相对安全,通常位于额部:冠状缝前大约2cm,中线旁开4-8cm。

l为防止病人无意识触碰有菌区,常用约束带约束病人。手术过程中,助手双手在无菌巾下把住病人下巴,稳定头部。

l理想的穿刺点通常与脑室穿剌孔相似,但更为外侧。偶尔主体靠后的硬膜下血肿需要采取顶部锥孔。

锥颅(图2.10a,b)

步骤

要点

图2.10

(a)手动锥孔器置于预定位置开始锥颅。颅锥开始时常常先垂直向下,进入外板颅锥固定不会滑动后,可以小心调整颅锥角度,由垂直方向转向你所需置管的角度。通常将锥孔的方向斜向后,以使形成的骨孔可以将引流管向后导入慢性硬膜下血肿后方的主体部分。

硬膜直接用钻头剌破,用11号刀片或硬膜穿剌针也可以。

斜向锥颅可以将引流管顺畅导入硬膜下腔,也可以避免将引流管穿入脑内。(b)短柄直手锥(图2.10b)非常适合于掌控锥孔的位置和角度。建议用优势手锥孔,用非优势手固定患者的头部,以确保颅锥的位置和角度。

放置引流管(图2.11a,b)

步骤

要点

图2.11

脑室引流管通过骨孔穿过颅骨进入硬膜下腔。(a)用导管探针引导引流管穿过硬膜。(b)当引流管穿过硬膜后,可拔出导管探针,并轻柔地将引流管推入硬膜下腔,尽量减小引流管穿入脑内的风险。

l较大的慢性硬膜下血肿要选择内径较大(如1.5-1.9mm)、侧孔较大的脑室引流管。

l由于引流管只放置12-48小时,作者常常不走皮下隧道,但有些人喜欢这样。

关颅

以3-0的尼龙线缝合导管口,也用其固定引流管。

由于引流管只放置12-48小时,作者倾向于在管口处留置缝合线(此时该部位已经局麻),这样拔管后可以直接打结,而无需另外的持针器和缝合。提示:预留线须在固定线前方。先将引流管推向一边,然后留置预留线,当拔除引流管时,预留线刚好在引流管口中间。先预打一个外科结(同一个方向重叠两次)而不打紧,结留在那里,当引流管拔除后,可以直接打紧。(图2.12)

用干纱布覆盖,戴头套。后者可以使引流管固定于敷料上。由于不需要进行颅内压监测,因此不需要复杂的脑室引流管系统,简易引流袋足矣。

术后治疗

监测

病人放到监护室,观察神经功能状况及血液动力学参数。

癫痫发作和术后再出血是两个最常见的并发症。

病人保持平卧(0-20°),直到引流管拨掉。

常常于48小时内无菌操作拨除引流管。

引流口必须用3-0丝线严密缝合,防止脑脊液漏或气颅。

1-2周后拆线或头皮钉。

图2.12缝合线。预留缝合线于引流口,用于引流管拨除后闭合伤口。预留外科结,但不打紧,常常在第二天引流管拔除后才打紧。

锥颅

病人在ICU监护,只要引流管在,必须每小时进行神经查体,一般持续至停止引流后12-24小时。

床头放平,有利于重力引流硬膜下血肿,避免负压,以防空气进入硬膜下腔。病人可以轴位翻身。体位变动可以促进血肿引流。如果神经功能状况良好,进食时病人床头可以抬高10-15°。

血肿引流依靠重力,引流管开始的位置平行于或稍低于耳廓(图2.13a),要根据需保持的引流速度来调整引流管平面。当硬膜下腔压力降低时,有必要(几分钟至数小时)逐渐降低引流袋高度(图2.13b)。作者倾向于调整引流袋高度,以便保持硬膜下液体的引流速度大约在1滴/秒。给护士这样明确的医嘱,可以保证引流袋的调整安全而适度,达到缓慢渐次引流的目的。病人更易于耐受缓慢的血肿引流,而且可以减少头痛、头晕、神经系统功能恶化和继发对侧血肿的风险。硬膜下血肿引流殆尽时,引流袋基本接近于地面;引流速率将会低于1滴/秒,直至停止。

当硬膜下血肿引流停止或明显减慢时,且随后的CT复查证实硬膜下血肿基本排空(通常50-90%),就可以拔除引流管了。皮肤消毒后,将引流管固定线剪断,拨除引流管。固定线保留在原来位置,预置线打结,闭合引流口。

偶尔持续引流出黄色的脑脊液,但引流管仍需在2-4天后拔除,不管脑脊液引流量有多少。用影像随访决定将来的处理措施。通常硬膜下血肿会随着时间而吸收(数周或数月),很少需要硬膜下分流。

图2.13a,b(a)引流袋的0刻度刚好或稍低于病人耳廓水平。注意大约有20ml血在引流瓶里面。(b)随着硬膜下血肿引流量增加,硬膜下腔的压力逐渐下降,引流瓶高度逐渐降低。

药物治疗

抗癫痫药物用7天。

开颅或钻孔患者,术后抗生素要持续应用24小时。

如果术后残留血肿稍有增大,可应用地塞米松2周,并逐渐减量。

建议在残留血肿吸收前,不用抗凝或抗血小板药物。

放射影像

术后CT扫描可以评估血肿引流的程度,同时可以排除术后新的硬膜下血肿或硬膜外血肿(图2..15)

对于锥颅患者,一旦硬膜下血肿引流慢下来或减少了,应随即复查头颅CT(常常在第二天早上)

引流管拨除后3天要复查CT,评估血肿是否复发。

除非神经功能发生变化,通常在术后2-4周、2-3个月时复查CT,直到硬膜下血肿完全吸收。

图2.14图1的病人经钻孔引流术后未拔管前复查CT。颅内有积气,占位效应改善。病人右侧顶部少量亚急性硬膜下血肿予以保守治疗。

图2.15a,b(a)图2.2小骨窗开颅引流术后病人复查CT。硬膜下腔有Jackson-Pratt引流管,颅内轻度积气,占位效应改善。(b)继续复查头颅CT显示残留血肿逐渐减少。

特别注意事项

硬膜下血肿复发是已知的术后风险,需要再次手术。血肿复发需要进行硬膜下腔-腹腔分流术(不需要阀门),往往能解决这一难题。

图2.16图2.3引流术后病人CT复查示:慢性硬膜下血肿明显减少,中线移位减轻。硬膜下腔可以看到引流管头部(箭头)。

这一节内容不包括亚急性和慢性硬膜下血肿的药物治疗,仍需指出皮质类固醇可以作为手术的辅助治疗措施。应用皮质类固醇的原理基于其抗血管生成和对炎症反应的抑制,推测这些机制在硬膜下血肿形成和发展中扮演着重要的角色1,2。五项研究提供的III级证据:皮质类固醇对慢性硬膜下血肿的治疗作用和手术治疗一样安全而有效,因此在治疗慢性硬膜下血肿时使用皮质类固醇有好处3。但是至今仍未见相关内容的随机对照研究发表。小型研究报道以口服抗纤溶剂、氨甲环酸片为主的治疗有效12。

硬膜下抽吸系统已有成品。这种微创方法技巧类似于锥颅手术,但不包括硬膜下导管置入过程。包装盒中有详细的安装和置入说明。此技术提供了慢性硬膜下血肿治疗的额外选择,如果病人出现严重昏睡或者反应迟钝,可以用它进行快速减压。

参考文献:略

编译者:赵鸽,解医院,主治医师。审校及终审:黄传平,中国人民解放军第医院,神经外科,大病区主任,主任医师,博士。多个专业杂志编委,获得广东省医学科研基金2项,广州军区科技进步奖2项,副主编专著2部,发表核心期刊论文20余篇。

往期回顾:

硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗--AtlasofEmergencyNeurosurgery系列第一期

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