麻醉科妊娠合并自发性硬脊膜外血肿患者麻醉

自发性硬脊膜外血肿是产科罕见并发症,对于这类病人的麻醉目前意见尚不统一,并且术中患者的体位应如何选择也没有一致意见。近期JMedCaseRep杂志上报道了一则相关病例,看看他们是怎么做的?病例介绍

患者女,35岁,体重75kg,身高cm,孕3产2。因妊娠第21周时截瘫入院。无麻醉史,无外伤史,未服用阿司匹林或其他抗凝药物。患者入院前24小时,突然感到严重的肩甲部疼痛,上肢和下肢突然无力,在家休息仍未见好转。

体格检查:两腿肌无力,肌力0/5,右肢和上肢的肌力分别为2/5和3/5。患者所有深腱反射消失,尿道括约肌异常收缩。血液检查正常,血钾4mEq/L,血红蛋白14g/dL,血小板/mm3,凝血酶原时间为11s,超声检查显示,妊娠21周,胎心次/分。颈椎和背棘的磁共振成像显示颈椎硬膜外血肿从C3到C6延伸,伴有严重的脊髓压迫(如图1所示)。

图1

会诊后决定,患者全麻下脊髓减压,患者基础血压/60mmHg,心率75次/分,血氧饱和度%,建立静脉通道,给予生理盐水10ml/kg,头孢唑林钠2g静注。2%利多卡因雾化5min,进行气管插管。用2.5mg/kg的丙泊酚诱导麻醉,芬太尼4g/kg,罗库溴铵0.6mg/kg,插管后患者血压/70mgHg,心率85次/分,潮气量ml,呼吸频率13次/分,维持麻醉用七氟醚(1-1.5%)。

术中,患者血压在85-95mmHg,血气分析,PH为7.4,PCO2为36mmHg,PO2为mmHg,碳酸盐22.3mmol/L,术中清楚硬膜外血肿,并进行囊内减压(如下图)。

图2

术后评估患者的神经功能,与术前相同,术后镇痛用对乙酰氨基酚1g/8小时,盐酸奈福泮mg/24小时。胎心率次/分,患者在ICU监测24小时,术后体征平稳,转入康复科,术后第二天,双下肢有感觉,上肢肌力逐渐增强(右肢和左肢的肌力分别为3/5和4/5),一个月后左肢肌力提高至4,右肢恢复到3,手臂活动自如。

讨论

硬脊膜外血肿是产科较罕见的疾病。自发性硬脊膜外血肿的诊断主要依据CT、MRI来确诊,并认为MRI明显优于CT。手术行椎板切除减压、清除血肿是处理的唯一的治疗方法。术前神经损害的部位、损害的严重程度及起病至手术的时间是决定预后的关键因素,6h内手术大多数病人可以恢复肢体功能,脊髓受压时间超过一天,就会发生不可逆的瘫痪。因此,在观察出现突发胸、背部、脊柱疼痛者应作详细的神经系统检查,一经影像学确诊要尽早手术。

目前,对于这类患者手术时麻醉的方法意见不统一。因为常规的气管插管和喉镜可能会加重患者的病情,清醒时纤维支气管镜检较合适。在本病例中,患者横向卧位也曾被考虑,但术者表示这会增加手术时间和技术难度,如果俯卧位会受到监测胎心率和检查子宫活动度的限制。经过联络会诊,最终选择了俯卧位,便于定位和椎板切除。另外,术后气道水肿也是选择俯卧位应该考虑的问题。

本病例提示,对于产科患者的麻醉问题,如术中体位的选择,应多学科会诊决定。

医博士编译自:SamaliM,ElkoundiA,TahriA,etal.Anestheticmanagementofspontaneouscervicalepiduralhematomaduringpregnancy:acasereport.JournalofMedicalCaseReports.;11(1):.doi:10./s---y.

作者:汐雨

来源:医博士

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汐雨

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