胸部创伤是导致死亡的重要原因。许多胸医院之前就已死亡；然而，其中很多死亡却能通过快速诊断和治疗予以避免。少于10%的钝性胸伤以及只有15%-30%的胸部穿透伤需要手术干预（通常是胸腔镜术或开胸手术）。事实上，在临床医师学习了这门课程后，大多数遭受胸部创伤的患者能够得到规范的治疗。本章所概括的原则同样适用于医源性胸部损伤，比如深静脉置管术后出现的血胸或气胸，以及内镜术后出现的食管损伤。
低氧血症，高碳酸血症，以及酸中毒常由胸部损伤所致。组织缺氧是由于氧气转运至组织不足所致，原因包括低血容量（失血），肺通气/血流灌注失调（比如，肺挫伤，血肿，以及肺泡塌陷），以及胸内压力改变的关系（如，张力性气胸和开放性气胸）。低灌注会导致代谢性酸中毒。高碳酸血症以及呼吸性酸中毒常由于胸内压力或意识改变合并的通气不足所致。对胸部创伤患者的初期诊治包括初次评估和生命机能的复苏，详细的再次评估，以及确定性治疗。缺氧是胸部损伤最严重的问题，早期干预的目标就是为了预防或纠正缺氧。能迅速威胁生命的损伤应尽可能快速、简单地予以处理。大多数致命性胸部损伤能通过控制气道或恰当地放置胸引管或穿刺针进行处理。再次评估受损伤经过的影响，并需高度警惕具体的损伤。
初次评估：致命的损伤这些胸部损伤的病理生理学影响是什么：致命的损伤胸部损伤患者的初次评估开始于气道，接着是呼吸，然后是循环。若发现重要问题应立即处理。
气道
初次评估时必须发现和指出影响气道的重要损伤。气道开放以及气体交换需通过在患者的鼻、口腔以及肺野听诊呼吸运动予以评估。检查口咽部以发现异物阻塞；并观察（呼吸时）肋间肌以及锁骨上窝的变化。
咽喉部损伤能伴随着严重的胸部损伤。虽然临床表现偶尔会很细微，但咽喉部创伤所致的急性气道梗阻却是致命性的。
上胸部损伤能导致可以扪及到的胸锁关节错位，表现为锁骨头向后方脱位，这会引起上气道的梗阻。发现这一损伤时可听诊到上呼吸道梗阻（喘鸣音），如果患者能够说话，则会发现音质的显著改变。处理包括骨折的闭合复位，这可通过伸展肩膀或用锐器持住锁骨（比如巾钳）手法复位骨折。骨折一旦复位，只要患者保持仰卧位，这一损伤通常是稳定的。
呼吸
患者胸部及颈部应该得以完全地敞开，以允许评估呼吸以及颈部静脉。对于钝性伤患者，这可能就需要暂时性地松开颈托。在这种情况下，当颈托松开后颈椎制动就需要积极地进行以固定患者头颅的位置。呼吸运动及质量应通过视诊、触诊及听诊进行评估。
重要的是（也常常不明显），胸部损伤或缺氧的表现包括呼吸频率增加，以及呼吸方式的改变，这通常表现为呼吸逐渐微弱。紫绀在创伤患者是缺氧的晚期表现。然而，没有紫绀不意味着组织氧供充足或气道良好。影响呼吸的严重胸部损伤在初次评估时需要识别并处理，包括张力性气胸，开放性气胸（胸部吸吮伤口），连枷胸和肺挫伤，以及大量血胸。
陷阱
插管后，一个导致左侧胸腔呼吸音消失的常见原因就是插管进入右侧主支气管。再次评估中，在怀疑这一临床表现是由于气胸或血胸所致之前，应确保检查气管插管的位置。
张力性气胸
张力性气胸是气体从肺或胸壁泄露形成“单向活瓣”所致（图1）。气体被动地进入胸腔且没有任何扩散的途径，最终导致受影响的肺完全塌陷。纵膈向对侧移位，导致静脉回流量减少并压迫对侧肺组织。静脉回流量显著减少导致心输出量降低所致的休克常常被归类为梗阻性休克。
导致张力性气胸最常见的原因是合并有脏层胸膜损伤的患者进行正压机械通气。然而，张力性气胸会使病情变复杂，包括其肺实质的损伤没有修复的穿透性或钝性胸伤患者的简单气胸，或在锁骨下、颈内静脉穿刺误操作所致之后。偶然地，如果用敷料不正确封闭或缺损本身形成一个阀门机制，胸壁的创伤性缺损同样可以导致张力性气胸。张力性气胸很少发生于胸椎骨折显著移位。
张力性气胸是一种临床诊断，反映了在患侧胸腔内的气体处于高压状态。治疗不应为等待放射学确诊而延迟。张力性气胸以下面部分或全部症状为特征：
?胸痛
?氧饥饿
?呼吸窘迫
?心动过速
?低血压
?气管向健侧偏斜
?单侧呼吸音消失
?胸廓饱满但无呼吸运动
?颈静脉怒张
?紫绀（后期表现）
因为症状类似，张力性气胸易与心包填塞相混淆。区别点是张力性气胸叩诊呈鼓音，气管偏斜以及患侧胸呼吸音消失，这些就是张力性气胸的体征。
张力性气胸需要紧急减压，起初可以快速在锁骨中线第二肋间插入大口径的针头（图2）。然而，由于胸壁厚度的差异，导管扭曲以及其他技术上或解剖上的并发症，这一做法可能不会成功。如果成功，这可使其转变为简单的气胸；然而，穿刺本身导致的气胸的可能性仍然存在，所以对患者反复评估时必要的。
胸壁的厚度影响到穿刺减压的成功率。近期的证据提示px的穿刺针到达胸腔的机率＞50%，而px的针则有＞90%的机率进入胸腔。即使有合适型号的针，穿刺也不会每次都成功。确定性治疗需要在第5肋间行胸腔闭式引流（常位于乳头水平），在腋中线前方。
开放性气胸（胸部吸吮伤口）
胸壁的大块缺损会导致开放性气胸，这也被称为胸部吸吮伤口。胸腔内及外界空气的压力实时保持平衡（图3）。气体趋于通过阻力最小的途径；也就是说，如果胸壁的伤口直径达到或超过气管直径的2/3，气体则会在每次呼吸时有限地通过胸壁缺损。因此妨碍了有效的通气，导致低氧血症及高碳酸血症。
早期对开放性气胸的处理是通过使用无菌辅料迅速地闭合缺损，接着将辅料的三个边贴拿牢，以此提供摆动的活瓣的作用（图4）。当患者吸气时，辅料紧贴着伤口，防止气体进入胸腔。当呼气时，辅料张开的一端允许气体从胸腔逸出。远离伤口的胸腔置管应尽早地安置。将辅料每个边缘贴牢会使气体在胸腔集聚，除非已安置胸腔闭式引流管，否者会导致张力性气胸。任何的封闭辅料（包括塑料薄膜或凡士林纱布）可作为临时的手段以便快速的评估能得以继续。之后的确定性外科方法关闭胸壁缺损常常是必须的。
连枷胸和肺挫伤
连枷胸发生于部分胸壁与其他胸廓失去骨性连接之后（图5）。这一情况多发生在合并多发肋骨骨折的创伤——也就是，两处或两处以上的部位发生两根或更多的肋骨骨折。连枷胸游离肋骨段的出现导致正常胸壁运动的破坏。虽然胸壁不连续可导致吸气和呼气时出现反常呼吸，单独的这一缺陷并不会导致低氧血症。连枷胸最重要的影响是对其深部的肺组织的损伤。如果对深部肺组织的损伤较重，会导致严重的低氧血症。胸壁活动受限合并疼痛以及深部肺组织损伤时导致低氧血症的主要原因。
如果患者行了胸壁夹板固定，连枷胸起初表现可能不明显，这些患者肺部通气功能很差，胸部的呼吸运动会不同步、不协调。触诊到胸部的反常运动以及肋骨或肋软骨骨折的骨擦音会有助于诊断。一张满意的胸部X片会提示肋骨的多发骨折，但不能显示肋软骨的分离。
针对连枷胸初始阶段的治疗包括足够的通气，使用湿润的氧气以及液体复苏。如果缺乏低血压表现，静脉输注晶体液应谨慎控制，以防出现容量过负荷，这会进一步危害到患者的呼吸状况。
确定性治疗即保证足够的氧供，审慎地补液，以及予以止痛以改善通气。止痛可以通过静脉使用麻醉药或局麻药实现，后者可以避免全身麻醉潜在引起呼吸抑制的风险。局部麻醉包括肋间神经阻滞，胸膜内或胸膜外或硬膜外麻醉。如果使用恰当，局麻药品可提供良好的麻醉效果并降低气管插管的机率。然而，避免出现缺氧对创伤患者具有重要的意义，短暂的气管插管和机械通气在损伤类型诊断明确前也许是必要的。对呼吸频率，动脉血氧分压以及呼吸做功的仔细评估有助于明确恰当的气管插管和通气的时机。
大量血胸
血液和液体在患侧胸腔的积聚会严重影响呼吸做功，机制是压迫肺组织并妨碍足够的通气。这种血液的快速积聚会更显著地表现为低血压和休克（详见循环一节）。
陷阱
张力性气胸和大量血胸听诊都表现为呼吸音减弱。临床查体可以通过叩诊予以鉴别。过清音支持气胸诊断，而浊音提示的大量血胸。张力性气胸常可见气管偏斜，患侧胸部可见饱满但无呼吸运动。
未完待续
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