Neurosurgery16August,作者：MariaKamenova等
编译：南方医科大学协和医科大学出版社特约译者刘洋
背景
在神经外科，慢性硬膜下血肿(cSDH)患者的抗血小板治疗会遇到很多问题，由于缺少围手术期抗血小板治疗管理的相关指南，在心血管风险和cSDH发病之间往往很难权衡。
目的
在血肿钻孔引流术后的不同时期使用低剂量阿司匹林（ASA），以了解其带来的风险和复发率。
方法
在我们的此项回顾性研究中，手术清理cSDH后使用低剂量ASA的名患者被纳入研究，记录了患者的一般情况、复发率、死亡率。采用多变量logistic回归模型分析使用低剂量ASA时间和复发率之间的联系。
实验结果
1.低剂量ASA治疗对cSDH复发率的影响
在术后使用低剂量ASA的名患者中，18（16.7%）名患者再次发生cSDH，而在未使用ASA的32名患者中有1名患者复发cSDH（3.1%）（P=0.07）。术后ASA治疗开始的时间与cSDH复发之间也未发现显著联系（OR,1.01;95%CI,1.-1.;P=.06）。
术后应用ASA治疗，cSDH复发的具体情况见Table1。在所有名患者中，早期重启ASA治疗的cSDH复发风险率大约为1%/wk。在术后1、7、14、21、28、35、42天重启ASA治疗的OR值和风险差分别为1.53和5.9%；1.42和5.1%；1.33和4.1%；1.23和3.2%,；1.15和2.2%,；1.07和1.1%；1.01和0.2%(P＞0.05；Table2)。另外，我们剔除了32名未接受术后ASA治疗的患者，剩下的患者作为亚群，进行统计分析，其重启ASA治疗时间和复发率之间并未发现显著联系（OR,1.;95%CI,0.-1.;P=.68），但若早期重启ASA治疗，复发率降至0.4%/wk。在剔除32名患者的亚群中（名患者），启用了ASA治疗，术后1、7、14、21、28、35、42天重启ASA治疗的OR值和风险差分别为1.18和2.4%,1.15和2.0%,1.12和1.6%,1.08和1.2%,1.06和0.82%,1.03和0.4%,1.01和0.1%,(P＞0.05;Table2)。
Table1ASA治疗和复发（再出血）
Table2再出血风险与重启ASA治疗的时间
2.潜在的混杂因素分析在对潜在的混杂因素进行修正后，依然未发现术后ASA治疗时间与cSDH复发之间存在统计学联系（Table3）。并发现术后低Glasgow昏迷量表（GCS）评分(OR,1.28;95%CI,0.99-1.66;P=.04)和较差的改良Rankin量表（mRS）评分(OR,1.59;95%CI,1.14-2.23;P=.)是提高cSDH复发率的独立危险因素，在排除未接受ASA治疗患者后的多变量分析中，术后重启ASA治疗的时间与复发率的升高与否并无统计学联系，而在此患者亚群中，术后低GCS评分(OR,1.43;95%CI,1.02-2.13;P=.04)和mRS评分(OR,1.58;95%CI,1.10-2.31;P=.02)依然是提升cSDH复发率的独立危险因素。从以上数据我们可以认为，清除血肿的患者，术后启用低剂量ASA并不会显著提升cSDH复发率。
Table3混杂因素的多重变量分析
3.主要的心血管事件术后共10名患者发生心血管事件（7.1%），其中9名（6.9%）患者术后启用ASA治疗，1名（11.1%）患者未接受术后ASA治疗(P=.21;无统计学意义，Table6，)。每项单独的心血管事件在两组人群中亦无统计学差异。4.手术并发症术后有ASA治疗的患者手术并发症发生率为11.1%（n=1），无ASA治疗人群则为14.5%（n=19），之间无统计学差异(P＞0.99)。5.死亡率1名（11.1%）接受ASA治疗的患者发生术后脑膜炎和颅内出血，需要再次手术治疗，后死于急性肾衰。未接受ASA治疗的患者死亡率为3.1%（4名），死因分别为硬膜下积脓、肺部感染合并栓塞、术后脑出血以及败血症合并心肺功能失代偿。死亡率在两组人群中并无统计学差异(P=.26;Table6)。讨论脑外科术后使用低剂量阿司匹林（ASA）的效果一直未明确，本研究发现，名慢性硬膜下血肿（cSDH）患者清除血肿后，使用低剂量ASA的时间与再出血并无显著联系。在所有患者中，使用ASA复发的风险差为1%/wk，而在剔除了32名从未使用ASA的患者后，该值为0.4%/wk。未使用低剂量ASA治疗的患者中，其复发率（再出血率）更低（p=0.07）。因此，在这种情况下，如没有确切的预防指针存在，ASA治疗不推荐使用。另外，术后ASA治疗与心血管事件发生率、死亡率之间并无联系。1.ASA治疗和颅脑手术关于ASA在颅脑手术中的作用，研究非常少，且多数都是病例报告。年，Merriman等人报道2例脑外科患者出现由ASA引起血小板缺陷继发的术后出血，另一关于名硬膜下血肿的研究中，Stroobandt等人将其中16%的患者发生cSDH的原因归于ASA的使用。但颅脑手术后低剂量ASA是否该使用一直未得到满意的答案。2.本次研究结果对临床工作的指导意义由于本研究结果显示，术后不使用低剂量ASA治疗的患者，其发生cSDH再出血的几率低于使用ASA治疗的患者（p=0.07）。因此，对于手术清除硬膜下血肿的患者，在使用ASA治疗前，应首先明确是否有足够的用药指征。若没有明确的指征，不推荐使用ASA。对于CAD的一级预防，根据既往研究报道，ASA不会影响围手术期心血管事件的死亡率。结合我们的研究结果，在围手术期4-6周时间内停止使用ASA会是一个合理的选择。而ASA对CAD二级预防已广为印证，我们的结果显示早期使用ASA并未明显提升再出血率，因此对于使用ASA进行CAD二级预防的患者，可以考虑围手术期停止ASA治疗7-10天。值得注意的是，本研究队列中，84.2%的再出血（n=16）发生在术后42天之前，在此时刻之前，使用ASA时，再出血的风险会持续的升高，而在42天以后则不再有变化。即术后42天后，再出血的发生风险已非常低，因此应考虑在术后6周以后恢复ASA治疗。结论在使用钻孔引流清除硬膜下血肿的患者中，早期或晚期恢复使用低剂量ASA治疗的再出血发生率并无显著差异。在心血管风险的二级预防中，7-10天后再恢复ASA治疗会是比较合理的选择，未来还需要进行更大规模的前瞻性研究以证实我们的结果。
原文刊载于Neurosurgery16August,;79(5):-
权威白癜风专家北京中科白癜风医院刘云涛