史载祥运用复元活血汤治疗外伤性硬膜下积液

外伤性硬膜下积液(血肿)是颅脑损伤的一种特殊的病理类型,近年来随着CT和MRI的广泛应用,本病的发生有增多的趋势。临床表现主要有头痛、头晕、有时伴恶心、呕吐,记忆力减退、嗜睡、抽搐、浅昏迷、不全偏瘫和精神异常等。对于本病的治疗现代医学主张采取手术方法,尤其是当积液量大,有占位效应及出现颅内压增高者。但是某些高龄或者有合并症的患者,手术治疗往往受到一定的限制。史载祥教授在临床上运用复元活血汤治疗外伤性硬膜下积液(血肿),取得了较好的疗效,使一部分病人免除了手术之苦。

史载祥教授认为本病属中医“瘀血头痛”的范畴。盖头为“诸阳之会”“清阳之府”,又为髓海所在,凡五脏精华之血,六府清阳之气,皆上注于头。故六淫之邪外袭或内伤诸疾,均可导致气血逆乱,瘀血阻络,脑失所养,而发生头痛。本病是由头部受创,髓海受损,络伤血溢,离经之血即为瘀血。瘀血内阻,气血逆乱,津液输布失常,痰浊、水饮内生,痰瘀互结,闭阻脉络,不通则痛,故头痛如锥刺,痛有定处,入夜为甚;痰瘀内阻,清阳被遏,清气不升,浊气不降,故头晕、恶心呕吐;瘀血阻络,筋脉失养,故肢体偏瘫;痰瘀交阻,上蒙清窍,故见痴呆、昏迷等症。本病的病位在头部,但与心、肝、脾等脏器的功能失调密切相关。瘀血内阻是本病的病理基础,发病初期以标实为主,后期瘀热伤阴,本虚与标实共见。现代医学的检查手段可以作为中医四诊的延续,CT和MRI检查所见硬膜下积液(血肿)也为瘀血辨证提供了客观依据。

治疗当活血祛瘀,化痰通络。选用复元活血汤加味。复元活血汤出自?医学发明?,原方组成是:柴胡(半两)瓜蒌根当归(各三钱)红花甘草穿山甲(炮,各二钱)大黄(酒浸一两)桃仁(酒浸,去皮尖,研如泥,五十个)。主治从高坠下,恶血留于胁下,及疼痛不可忍者。自古以来被誉为“跌打损伤第一方”,现代广泛应用于临床各科,治疗肋间神经痛、带状疱疹后遗疼痛、盆腔炎、糖尿病周围神经病变、骨折、脑梗死等疾病。?灵枢?云:坠堕恶血留于胁下则伤肝。跌扑损伤之后,恶血留于内。不论伤于何经,俱归于肝经。以肝为藏血之脏,其经行于两胁。故无论何经之伤,治法皆不离于肝。方中柴胡专入肝胆经,疏肝理气,使气行血活;酒制大黄荡涤败血,引瘀血下行;当归、桃仁、红花活血去瘀,消肿止痛;穿山甲破瘀通络;血瘀之处必有伏阳,故以花粉清之;甘草缓急止痛;诸药合用,使瘀血去而新血生,疼痛止而元气复。应用本方时尤其强调重用柴胡,其意有二:一是用作引经药;二是以气为血之帅,气行则血行之意。病久入络,头痛甚者,可加虫类搜剔之品,如全蝎、蜈蚣、地鳖虫;气血不足者,加黄芪、当归;伴头晕、恶心、苔腻等痰湿重者,加半夏、石菖蒲;后期瘀热伤阴者,加麦冬、鳖甲、白芍;伴蛛网膜下腔出血或脑实质出血者,加三七、花蕊石等活血止血之品;伴肝阳化风者,多合用羚羊钩藤汤。

案例1:王××,男,31岁,年12月24日初诊。两月前因车祸致头颅外伤,昏迷2天,清醒后遗留左侧肢体活动不利,舌强语蹇,持续头痛,头晕,复视,夜不能寐。抬入诊室,意识朦胧,反应迟钝,检查不合作。不完全性感觉性失语,左眼睑下垂,左眼外下斜位固定,左上肢肌力Ⅲ-Ⅳ级,左下肢肌力Ⅳ级。头颅CT示:双侧额颞骨内板下硬脑膜下腔积液。舌质紫暗,苔腻,根部厚,脉细短滑。证属痰瘀交搏,蒙闭清窍,经隧不利。治以化瘀祛痰,通络开窍。药用:柴胡18g,天花粉18g,当归10g,生川军6g,炮山甲10g,甘草10g,桃仁10g,红花10g,白附子10g,僵蚕10g,全蝎6g,丹参30g,川芎20g,乳香6g,没药6g。10剂。

二诊、三诊患者意识有好转,构音较前清楚,肌力有改善,可扶物站立,左手能抓握拖把,睡眠时间延长,仍头痛、头晕,用前方出入。

年1月20日四诊:患者可扶杖缓行,构音清楚,对答合理,不服安眠药可安睡一夜,仍诉头沉发木,如醉酒感,左眼睑下垂,左侧肢体沉重、乏力,舌紫暗,苔薄,脉细弦。原方加太子参15g生黄芪12g,三棱10g,莪术10g。守方40剂。

6月12日五诊:CT复查结果示:右硬脑膜下腔积液已吸收,左侧仅剩额叶硬脑膜下宽10毫米条状低密度区。患者步态正常,可独自行走20米,记忆力、视力有恢复。舌质红,苔少,脉细弦。方药改为:地黄、当归、川芎、赤芍、白芍各15g,桃仁、红花、白蒺藜各10g,天花粉30g,半夏12g、钩藤20g,全蝎2g(研分冲),羚羊角粉0.6g(分冲)。20剂。

9月18日六诊:可步行5华里,左手握力已近正常,语言流畅,唯头部发沉,左眼稍有胀感,并轻度外斜位固定。已开始恢复部分工作。方药:当归、川芎、桃仁、红花、白蒺藜、半夏、天花粉玄参各15g,炙龟板、牛膝各30g,生代赭石45g,僵蚕10g,蜈蚣5条。间断服用。

年春节后逐步恢复工作,症状未复发。同年5月13日CT复查:双侧额颞骨内板下硬脑膜下腔积液已完全吸收。

按:因伤致瘀已为常理,瘀滞痰聚则易忽略。本例患者除头痛外,兼见偏瘫、语蹇、头昏、苔腻等痰浊蒙闭清窍、闭阻脉络的表现,辨证为痰瘀互结,治疗始以复元活血汤合牵正散加味,意在化瘀祛痰,通络开窍。次以前治加入芪、参扶正益气,取其化气利水,益气化瘀。终以养血化瘀、育阴潜降,以助瘀血去而新血生、阴津复而虚阳潜。治虽分三,但相互连贯,活血化瘀贯穿始终。

案例2:高××,男,58岁,因头痛、头晕7天于年4月4日入院。患者7天前在上厕所时摔倒,头枕部着地,当时意识丧失约4-5分钟,清醒后持续头痛、头晕,并呕吐10余次,非喷射状,为胃内容物,急诊头颅CT示:左侧额叶脑挫裂伤伴少量颅内出血,蛛网膜下腔出血,双侧颞顶硬脑膜下积液。予脱水降颅压,对症支持治疗等,病情有所缓解,为求进一步诊治收入院。

4月6日史载祥教授查房:患者诉双颞部跳痛,入夜加重,平卧不晕,坐起则头晕,无恶心、呕吐,纳差,夜寐不安。二便可。舌质红,苔白腻,脉弦滑。证属肝风内扰,痰瘀阻络。治以祛瘀化痰,通络熄风。药用柴胡18g,天花粉40g,炮甲珠10g,大黄10g,当归15g,桃仁10g,红花10g,炙甘草6g,三七粉3g(冲)花蕊石30g,全蝎粉2g(冲),钩藤15g,7剂。

4月12日查房:后半夜头痛已明显减轻,无跳痛,睡眠改善。舌红尖部无苔,脉弦滑短,双尺不可取。复查头颅CT:1.双枕叶点状高密度影,左额叶内不规则稍高密度灶,血肿较前吸收。2双侧额、颞、顶叶硬膜腔可见新月形低密度影,积液较4月3日片增多。神经外科会诊,认为暂无手术指征。上方加炙龟板15g,羚羊角粉1.2g(冲),石决明30g,以加强滋阴潜降之力。7剂。

4月21日查房:患者头痛明显减轻,仅晨起略有沉重感,口干,舌红,少苔,脉弦细。原方加入麦冬15g,鳖甲30g,天冬15g,白芍15g,以育阴潜阳。

7剂

5月12日患者无头痛、头晕,平稳行走。复查头颅CT:硬膜下积液较前吸收。准予出院。仍以复元活血汤加味巩固。半年后复查头颅CT示积液吸收。

按:本例患者头部外伤后持续头痛,部位固定,入夜尤甚,符合瘀血头痛的临床表现。头颅CT显示除硬脑膜下积液外,尚有颅内出血、蛛网膜下腔出血,“离经之血即为瘀血”,瘀血内停,阻遏气血的正常运行,又会造成新的出血。治当活血止血之法,在复元活血汤的基础上加三七、花蕊石等活血止血之品。后期瘀热伤阴,加鳖甲、麦冬、天冬、白芍等滋养阴液之品。









































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