阴道不规则出血，指除正常月经外的出血，是妇科疾病常见症状，又称阴道出血。出血可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜，但以来自子宫者为最多。
主要表现为经期延长、经量增多、月经不规则、接触性出血、绝经后出血、停经后出血等。
阴道不规则出血病因繁杂多样，可以是生殖器官病变所致，也可以是全身病变所致。今天将与大家探讨超声能够诊断并对临床诊断提供帮助的疾病。
妊娠期出血
1、早期妊娠流产
2、宫外孕
3、中晚期妊娠出血（常见前置胎盘、胎盘早剥）
4、滋养细胞性疾病
5、宫腔残留
早期妊娠流产
妊娠不满28周自行终止者，称为自然流产。流产发生于12周以前称早期流产，发生于12周以后称晚期流产。
自然流产是人类自然选择的一种方式，胎儿染色体异常、宫内感染或接触有毒物质及母儿免疫排斥等都是引起流产原因。
临床上流产可分为：先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产四个阶段，另外胚胎停止发育较长时间仍未排出的过期流产（稽留流产）
先兆流产
宫内妊娠囊内胚胎，有胎心搏动，胚囊与子宫壁间见云雾状暗区。
难免流产
1.妊娠囊变形：不规则、塌陷。
2.虽有胚胎却无胎心搏动。
3.宫腔常有积血。
稽留流产
孕囊变形，不规则、塌陷。
囊内无正常胚胎，有时妊娠囊不清仅存胎盘绒毛。
合并宫腔积液。
超声诊断与临床诊断不同，一般超声只提示宫腔内有无孕囊、孕囊内有无胚胎、胚胎有无存活，描述孕囊有无变形、绒毛膜有无剥离等。一般不作流产的临床诊断。
异位妊娠
受精卵种植在子宫体部宫腔以外部位的妊娠称异位妊娠，包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠及残角子宫妊娠等，以输卵管妊娠最常见。
临床主要有三大症状：停经、阴道流血、腹痛
1、子宫增大，内膜回声表现多样
2、宫旁肿块，根据妊娠结局不同回声各异：
A.胚胎存活B.流产型
C.破裂D.陈旧性
3、盆腹腔内可有液性暗区（破裂出血）
女，24岁，停经46天，阴道流血伴下腹痛
胎盘疾病：前置胎盘
妊娠晚期胎盘附着于子宫下段或宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称前置胎盘。妊娠晚期无痛性反复阴道出血是前置胎盘主要症状，超声定位是目前诊断前置胎盘首选方法。
超声检查方法
1.经腹探查：需适度充盈膀胱
2.经阴道探查：能清晰显示宫颈内口与胎盘关系，准确率高。探头置于阴道外1/3，尽量不触及宫颈，出血时先行外阴消毒。
3.经会阴部探查：适用于大量出血者。探查深度有限，对低置胎盘及正常胎盘观察有限。
前置胎盘：胎盘下缘与宫内口的关系
1.低置胎盘：胎盘下缘距内口距离2cm。
2.边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口，但未覆盖宫颈内口。
3.中央性前置胎盘（中央型、前/后壁型、侧壁型）胎盘实质部分完全覆盖宫颈内口。
胎盘疾病：胎盘早期剥离
胎盘早期剥离是妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，简称胎盘早剥。
胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，轻型可无任何症状，仅在产后检查胎盘时发现局部凝血块压迹，重型起病急、进展快，可威胁母子生命。
胎盘增厚，胎盘与子宫壁间见形态不规则液性暗区，其内可有散在斑点状高回声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条索状回声。
滋养细胞疾病
滋养细胞疾病亦称滋养细胞肿瘤，是由绒毛膜滋养增殖细胞发生变化而来，可分为葡萄胎、部分性葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜癌。
葡萄胎属于良性妊娠期滋养细胞疾病，是发生于孕卵的胎盘绒毛滋养细胞疾病，也称水泡状胎块。
恶性葡萄胎继发于葡萄胎，绒癌往往有流产或足月妊娠分娩史。
它们在病史、病理特征上各不相同，但主要临床表现、体征及处理原则上基本一致，特别是声像图上难以区分。
临床表现：
不规则阴道出血：侵蚀性葡萄胎清除后半年内出现，绒癌则在产后或流产后、葡萄胎排除半年后出现；
血尿HCG异常升高，持续不降，或阴性后又转阳性，呈高滴度；
腹痛：肿瘤组织侵犯子宫壁或宫腔积血、病灶破裂等。
盆腔包块：盆腔血肿、黄素化囊肿等。
妊娠反应重，子宫常大于孕周；
葡萄胎：
A.子宫增大，宫内充满蜂窝状液性暗区
B.一侧或两侧卵巢出现黄素化囊肿
恶性滋养细胞疾病：
A.子宫增大，肌层疏松，呈局灶性不均回声
B.彩超显示不均区内五彩镶嵌彩色血流信号
C.可记录到高速低阻动脉频谱、大量静脉性频谱和动静脉瘘性频谱
宫腔残留
宫腔残留见于流产、中期引产及自然产后胚物残留于宫腔内，由于影响子宫收缩及复旧不良，可导致阴道出血，合并感染时可出现体温升高。
宫腔内见不均质回声，不均质回声及局部肌层血流信号增多。
子宫病变
子宫内膜病变
子宫内膜增生过长
子宫内膜癌
子宫内膜异位症（腺肌病）
子宫平滑肌瘤
子宫内膜增生过长
子宫内膜增生症是一组上皮源性、增生性病变，组织学介于正常子宫内膜增殖和子宫内膜高分化腺癌之间。
见于育龄期及绝经后妇女。
临床表现：月经改变（经量增多，经期延长，不规则阴道出血及绝经后出血），不孕，贫血。
检查时间：
月经周期正常者月经后3天内（增殖早期）
不规则出血者子宫出血停止后3天内
若月经长时间不干净者内膜超过8mm临床上即建议诊刮
声像图表现：
子宫形态饱满，体积稍大
内膜回声弥漫性或局灶性增厚≥12mm，动态观察可见内膜涌动征象。出血期内模结构模糊不清。CDFI见极少血流信号。
单纯型、腺囊型、腺瘤型伴不典型增生
单纯型：内膜呈均匀高回声
腺囊型：内膜散在小液性暗区，呈蜂窝状
腺瘤型及不典型增生：内膜增厚，回声不均
子宫内膜息肉
由子宫内膜腺体、纤维性间质（或平滑肌组织）和后壁供养血管构成的良性结节样突起称为子宫内膜息肉。可单发或多发。
可见于青春期后任何年龄。
发病机制：与内膜对激素异常反应有关，宫内异物刺激。检查时间：月经后或子宫出血干净后3天内。
临床表现：月经改变，贫血，不孕或流产。
子宫内膜癌
子宫内膜癌是发生在子宫体内膜层的恶性肿瘤，以腺癌为主，又称子宫体腺癌，是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，其发病率占妇科恶性肿瘤的第二位。近年来其发病率呈明显上升趋势。
主要症状为：1.阴道不规则出血及绝经后出血，后者应高度警惕。2.阴道流液，部分患者仅表现为阴道流液。3.腹痛，多为晚期症状。
危险因素：
糖尿病、高血压、肥胖、初潮早（≤12岁)、绝经晚（≥53岁）、未妊娠、未经产、多次刮宫、激素替代治疗（HRT）以及有卵巢癌、直肠癌、乳腺癌的家族史。
超声表现：
1.宫腔回声增厚、回声异常。宫腔回声增强，程度常超过子宫内膜增生过长，回声可呈弥漫性或局限性改变。
2.有肌层浸润者可见低回声晕中断或消失，肌层回声变薄，浸润深度越深，肿瘤内部血供往往越丰富。
3.内膜癌血流现像可表现为富血供型或少血供型，富血供时常表现高速低阻力动脉血流；内膜增生过长与内膜癌并存时，可有低阻与高阻动脉血流并存。
高度提示子宫内膜癌的指征
异常宫腔出血伴宫腔回声明显增厚、特别是无生育史者。
宫腔回声增厚伴低阻动脉血流或低、高阻动脉血流同时存在。
宫腔回声增厚，RI＞0.5，诊刮为不典型增生。
超声检查提示内膜息肉或粘膜下肌瘤，诊刮为不典型增生者均高度提示子宫内膜癌的可能。
子宫体子宫内膜样腺癌（高分化）伴鳞状上皮分化，侵入肌壁1/2
肿瘤内部丰富血流信号，呈低阻力血流
超声诊断注意事项
测量内膜厚度：取纵切面，垂直于宫腔长轴，于最厚处测量双层内膜厚度。有宫腔积液时测量两侧内膜厚相加。
联合应用子宫内膜厚度、内膜超声形态、内膜边界平整性及血流丰富程度四个超声学指标，提高诊断准确性。
子宫腺肌病子宫腺肌病，是指子宫肌层内含有子宫内膜腺体和间质，子宫内膜呈憩室样向下长入子宫肌层所致。
临床表现：常发生于育龄期妇女，约30%无症状，主要症状为进行性痛经、经量增多、经期延长。
根据病灶分布和回声特点可分为：
弥漫型
前/后壁型
局灶型
弥漫型：
子宫呈球形增大，三径之和大于15cm，内膜线居中，肌层回声普遍增高，呈分布不均粗颗粒状，有时后方栅栏状衰减使子宫肌层回声普遍减低。
前/后壁型：
病变局限于整个前壁或后壁肌层，偶见分布于侧壁。以后壁型多见，子宫呈不对称性增大，宫腔线移位。
局灶型：
子宫腺肌瘤属于此类。子宫不规则增大，形态欠规整，局部隆起。病灶内回声呈不均质高回声，伴少许回声衰减，周围肌层回声正常，边界欠清晰。
异位病灶出血：肌层局灶性的小囊，大小不一，形态不规整，其内回声呈云雾状
CDFI：子宫内血流较正常增多，但因常伴有回声衰减，不易显示，呈星点状、条状散在分布。
子宫平滑肌瘤
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见良性肿瘤。多数长在子宫体部（95%），原发于子宫肌层
根据肌瘤与子宫壁关系：
粘膜下肌瘤10%，肌瘤向内膜方向生长，突出于宫腔，仅有粘膜覆盖。
浆膜下肌瘤20%，肌瘤向浆膜面生长，突出于子宫表面，阔韧带肌瘤属于此类。
肌壁间肌瘤60-70%，肌瘤位于子宫肌层。
多种类型肌瘤同时发生在同一子宫上，称多发性子宫肌瘤。
当瘤体过大，供血不足时，肌瘤失去其原有典型结构发生变性。
玻璃样变，最多见，平滑肌细胞被纤维组织取代。
囊性变，玻璃变后组织坏死、液化。
红色变，见于妊娠期或产褥期。
脂肪变性，脂肪沉积瘤体内。
钙化，钙盐沉积。
肉瘤变，肌瘤恶变，发生率低约0.2%-0.5%
临床表现
月经量过多及白带增多是最常见症状。（雌激素过高、子宫体积增大-内膜增加、粘膜下肌瘤表面出血溃烂坏死、影响子宫收缩及压迫血管作用）
腹痛（肌瘤发生变性或瘤蒂扭转时有急性腹痛）
腹部肿块
压迫症状：尿频、排尿困难
粘膜下肌瘤
内膜增加*粘膜下肌瘤表面出血溃烂坏死
肌壁间肌瘤
浆膜下肌瘤
多发性子宫肌瘤
CDFI：肌瘤周边有环状或半环状血流，并呈分枝状进入瘤体内部。
囊性变时，瘤内出现不均质低回声或无回声；
红色变时，瘤体增大，回声减低；
脂肪样变时，呈均匀团状高回声；
钙化时，可见环状或斑点状强回声；
肉瘤变时，回声杂乱，边界不清。
宫颈病变：慢性宫颈炎
慢性宫颈炎为宫颈受细菌、病毒、真菌等病原体反复感染，侵入宫颈粘膜引起宫颈形态改变，是已婚妇女最常见良性病变。
病理种类：宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉和宫颈腺囊肿。
临床上以白带增多、脓性或血性白带为主要症状，另外还可出现性交后出血腰骶部疼痛、继发性不孕等。
宫颈炎如未造成形态学改变，例如单纯性宫颈糜烂，超声检查一般无特异性声像图改变。
宫颈癌
宫颈癌在病理上包括宫颈不典型增生、宫颈原位癌和浸润癌。浸润癌分为外生型、内生型、溃疡型和宫颈管型，其中后一种发生于宫颈管处，为腺癌的生长方式，常累及宫体，阴道镜无法观察，需经阴超辅助检查。
宫颈癌早期常无症状，宫颈浸润癌主要症状及体征：接触性出血或绝经后出血，阴道流液，宫颈口赘生物。
超声表现：
早期病灶较小，宫颈形态大小及宫颈管结构仍正常，病灶较大时超声可探查宫颈实质性肿块或宫颈管内弥漫性增厚，肿块内可及丰富血流信号，RI常＜0.40。
宫颈鳞状细胞癌
宫颈低回声包块，内有短线状血流宫颈癌需与带蒂粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤鉴别：带蒂粘膜下肌瘤及宫颈肌瘤形态规则，边界清晰，宫颈肌瘤周边可测及环状血流。宫颈癌肿块常边界不清，形态不规则，宫颈管结构模糊。
阴道肿瘤
阴道良恶性肿瘤均少见，良性肿瘤包括乳头状瘤、平滑肌瘤、纤维瘤等，恶性肿瘤有原发性阴道癌、肉瘤和葡萄状肉瘤等，另外阴道肿瘤还包括来源于胃肠道等其他部位的转移性肿瘤。
阴道良性肿瘤，一般无明显症状，恶性肿瘤临床可有无痛性阴道流血、白带增多、接触性出血等表现。
女性，34岁，阴道流血月余，既往有绒癌病史。
宫内节育器
宫内节育器目前是我国育龄期妇女主要避孕方法。
宫内节育器使内膜长期机械性损伤，发生炎性变化，甚至溃疡坏死，可致不规则出血；另外节育器位置异常时，也可导致腹痛或不规则出血。
超声检查可判断节育器位置（如有无下移、脱落、嵌顿），其次观察有无合并症（如带器妊娠）。
正常位置声像图：
1.节育器上缘距宫底外缘的距离≤2cm（子宫宫底未见病变时）。
2.自宫颈内口至宫底外缘作一连线，节育器上缘位于连线中点以上。
节育器嵌顿
中国妇产科网征稿启事
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