整理：马辰凯
来源：肿瘤资讯
一个12年前有低级别少突神经胶质瘤的52岁女性在常规随访时，影像学发现病变的进展。她被推荐到神经外科进行评估。
Andrews.Chi博士：十二年前，一个女性在剖腹产后4天出现一个广泛的tonic-clonic癫痫。磁共振影像(MRI)表现，揭示了一个在前左额叶的扩大非增强的病变。病理活检提示为少突神经胶质瘤(WHOII级)。随后的肿瘤外科切除术提示WHOII级的少突神经胶质瘤伴有周围白质的浸润。结果术后MRI提示存在残余肿瘤一直延伸到右侧的胼胝体膝。没有进行辅助治疗。随后患者进行MRI随访。
在目前的评估中，患者主诉有持续性的乏力和短期记忆问题，但无癫痫。
17年前曾有创伤导致的硬膜下出血，随后有短期的上下肢无力和语言困难。苯妥英进行了6个月，没有复发事件后停止。她有哮喘，她唯一的目前的药物是卡马西平。她没有已知的过敏。
体格检查正常。血碱性磷酸酶水平是U/l(参考范围，30-)，血细胞计数和其他常规实验室测试的结果是正常的。
鉴别诊断
MykolLarvie博士：最开始的MRI提示患者在前额叶有非增强扩展的、非均质的T2高信号的病变，涉及皮层和白质(图1A)。没有异常的增强(图1b)，没有异常的与病变有关的弥散受限(图1c)。这些发现是典型的低级别中枢神经系统(CNS)的主要肿瘤，虽然皮质畸形也是一种合理的考虑。此外，CT扫描也确认17年前，当病人34岁，有创伤性硬脑膜下血肿出现在同一地区的前左额叶。这很少或没有其他进展的证据，提示这是一个轻度的原发性中枢神经系统肿瘤等病变。
病理讨论
DavidLouis博士：左额叶的病理活检提示一个浸润性的WHOII级的少突神经胶质瘤。虽然少突神经胶质瘤基因检测在当时不是标准，但肿瘤有经典的组织学特征(图2)，包括圆形细胞，细胞核周围的晕圈，与存在密切相关的染色体臂1p和19q共缺失。
Cahill博士：WHO分类在活检标本中存在着局限性，因此有必要进行外科手术。另外，对低级别胶质瘤进行扩大切除有利于延长无复发生存期。因此，该患者接受了开放手术。
Larvie博士：术后第一次MRI扫描在切除瘤腔的周围存在着T2加权高信号的残余灶。(图1D)。
Louis博士：左额颞叶切除标本的病理检查浸润白质的WHOII级的少突神经胶质瘤(图2b)。当前复发的时候(该病人52岁)，对此样本进行了突变和MGMT启动子甲基化检测，显示存在着IDH1RH突变和MGMT启动子甲基化。
治疗讨论
Chi博士：在患者第一次手术之后对于残余小病灶但无症状的年轻患者（小于40岁）采用随访。因为有3期临床试验显示，术后接受早期放疗和在疾病进展时进行放疗对总体生存期没有差别。同时，缺乏支持辅助化疗的证据。因此，患者没有接受额外的治疗，只有积极的随访。
Larvie博士：在第一次手术后每隔6个月进行一次监测MRI，持续12年(图3)。在复发的扫描中，异常组织进入左额叶并扩展到邻近的岛叶，左侧大脑灰质，和左侧颞叶。由于病人没有接受放疗或其他辅助治疗，这个表现认为是肿瘤进展。
这个病例提出了影像学检测肿瘤复发的常见挑战。低级别胶质瘤特别如此，因为他们都是非增强的且可能侵入周围脑组织，导致灰质白质边界的相对分离。因此，逐步进展的肿瘤可能类似于术后和其他治疗后的变化，并需要特别注意需要检测这些肿瘤恶化的结果。
Cahill博士：在通过影像学检查认为存在着疾病进展。此时，诊断和治疗方案类似于初始治疗方案，但要考虑以下重要的问题：WHO级别是否进展？存在IDH1突变的肿瘤，其临床进展被证明与获得额外的分子遗传学改变有关。因此，在这个病人进行了再次手术和术中MRI。
病理讨论
Luis博士：第二次肿瘤标本类似于12年前获得的肿瘤标本的特点，符合浸润间胶质瘤的特点(图2c)。然而，小结节内出现一些有丝分裂(图2d)并且ki-67增殖指数细胞阳性的比例是9%。虽然没有WHOIII级的微血管增生和肿瘤坏死，但这些特点也更有可能复发。DNA序列分析证实IDH1RH突变的存在。FISH显示染色体臂1p/19q共缺失。但EGFR、PDGFR的异常扩增，没有ROS1基因的重排。结合IDH1突变和1p/19q共缺失，符合诊断“oligodendro神经胶质瘤，IDH突变和1p/19q共缺失”的定义。
治疗讨论
Chi博士：在第二次手术后，该患者没有了神经缺陷。她年龄超过40岁，肿瘤直径6厘米以上，和她第二次切除术后残留病灶，这些是典型的高风险的临床特征。然而，肿瘤的分子亚型提示长期生存时间。在第一次手术后，她已经存活12年。回想起来，她的肿瘤存在了至少17年，证明了其低度恶性的本质。
即使没有额外治疗，患者也没有神经状态异常和更长的生存时间，因此任何辅助治疗必须权衡治疗的风险，因为考虑到持久性的毒性。虽然讨论了继续观察这个病人，但考虑到有左半球的浸润，辅助治疗也最终被推荐。
当前随机临床数据显示放疗是治疗进展期低级别胶质瘤的方法。然而，放射治疗会带来的认知能力下降的风险。另一种治疗考虑单独化疗治疗，但尚未明确其与认知能力的关系。3期临床试验显示在WHOIII级的1p/19q共缺失的胶质瘤中甲基苄肼，环己亚硝脲(CCNU)，和长春新碱(PCV)能获得良好的反应。然而，所有患者在这些接受的三期临床试验时，为新近诊断患者且与放疗合用。在低级别胶质瘤中单独使用化疗的生存利益尚未明确。
为避免持久的认知损害，推荐患者使用单独化疗。近年来，替莫唑胺在各类弥漫性胶质瘤中使用，其比PCV更安全、更少的毒副作用。一个小型的2期临床试验显示替莫唑胺能在高危低级别胶质瘤中有良好的影像学反应。前瞻性的研究仍然不足，且无比较替莫唑胺和PCV的试验。由于该患者无症状，且其肿瘤是慢性生长的，应用化疗方案的风险需要权衡。最终，使用了12个周期的替莫唑胺，且无明显的毒副作用。
联合诊断
少突神经胶质瘤(WHOIV级)，ki–67增殖指数升高，IDH1RH突变，1p和19q共缺失
参考文献：
AndrewChietal.NEnglJMed;:-
责任编辑：肿瘤资讯-Lilith
爱学习爱良医汇肿瘤资讯
欢迎投稿到小编邮箱：
oncologynews
.白蚀丸价格中国白癜风专家