往期经典回顾创伤性凝血功能障碍的监测

/12/11普外科教学查房纪要

本次教学查房是由虞文魁主任组带来的《创伤性凝血功能障碍的监测与诊治》

主持人:李维勤主任

首先由习丰产主治医师给大家介绍了三例37监护病房曾经救治过的凝血功能障碍的患者。三例患者各有特点:自发性出血(既往服用过华法林)、创伤性出血和溃疡性出血。三例患者均病情危重,治疗过程也一波三折:心脏骤停、出血停止后又出血,甚至多次出血,需床边纱布填塞,气道出血,合并多脏器出血……,习老师用简单的十几分钟给大家展示了三个病例,而背后是重症医师无数个日夜救治一个又一个的出血患者。最后结合自己的临床经验就TEG指导手术与非手术依据、创伤后纤溶亢进治疗和内科综合治疗改进提出自己的看法。

石嘉靓博士结合上述汇报的三个病例给大家分享了目前常用的凝血功能监测的技术。首先介绍了凝血功能试试监测设备包括:TEG,ROTEM和Sonoclotanalytzer,这些技术较传统的凝血功能监测有明显的优势。以TEG为例详细向大家介绍了工作机制、报告的解读及相应报告的处理措施、及如何采用TEG判断患者出血原因及根据结果指导输血。TEG在临床工作实践有众多优点:快速凝血功能监测(trauma?sepsis?DIC?);目标导向性纠正凝血功能有效的减少血制品的使用;检测肝素/低分子肝素的抗凝作用;检测抗血小板药物的使用。其局限性主要是无法%模拟体内的凝血过程。最后简单的介绍了Sonocolt的工作原理及临床应用。

高涛主治医师主要给大家带来了创伤性凝血病(TIC)的相关研究进展。首先比较TIC和的DIC的不同。其定义是在严重创伤或手术的打击下,机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床特征。与创伤的范围及严重直接相关,发病机制有多源性。其病病理生理因素包括:凝血因子的丢失、被稀释、消耗、酸中毒、低体温、贫血及电解质紊乱等。诊断主要包括:严重创伤;大量出血;PT18S、APTT60S和TT15S。其治疗策略应在最短的时间内依据损伤控制原则积极控制活动性出血,并输注血液制品及补充凝血因子。最后详细叙述了在治疗过程中控制性复苏、输血、大量输血方案、止血药物、保温、纠酸、低钙等产生原因及救治要点。

尽管多次听虞文魁主任讲凝血功能相关问题,每次都有新的的东西。此次教学查房,虞文魁主任带来的是创伤与凝血功能障碍。从什么是凝血开始,到简单的凝血过程(系统激活----复杂的生化或生物反应----血块形成----栓或出血),再到凝血亚系统(血管、血小板、凝血因子和纤维溶解)及系统特点(各成分是统一和相互作用、动态平衡、多方面成分和可适应),深入浅出的跟大家勾勒出凝血的大框架。随后详细的讲解了凝血的不同时间段的具体事件、各个凝血物质(凝血因子、纤维蛋白、血小板、纤维溶解)所起作用及具体机制。结合相关文献给大家介绍了ATC不同理论及蛋白C、糖蛋白(Glycocalxy)、儿茶酚胺等物质在ATC中的作用。最后总结:ATC由组织低灌注和组织损伤诱发;PC是ATC发生发展中起重要作用;糖蛋白-Glycocalxy暴露也是ATC发展又一促进途径;儿茶酚胺会影响ATC,可能有潜在治疗价值。

李维勤主任首先总结和肯定上述各位讲者所讲述的内容。同时指出凝血功能障碍是外科和重症患者常见的问题,目前还有很多问题不是很清楚,也近些年研究的热点。也指出其中不足希望能结合临床病例延伸一到两个问题详细阐述。另外还应注意时间控制,留出讨论时间。

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