柳叶刀颅脑创伤专刊丨全文翻译第五期颅脑创

颅脑创伤(TraumaticBrainInjury,TBI)致死率、致残率居高不下,从轻型到重型TBI均在精神、情感和认知方面给患者和家属带来重大负担,使家庭和社会承受巨大损失。迄今为止,TBI的预防、诊治和康复一直是全世界神经外科领域的研究重点、难点。为改善TBI救治并确定未来研究重点,柳叶刀神经科委员会(TheLancetNeurologyCommission)于年11月在《LancetNeurology》杂志发表了《Traumaticbraininjury:integratedapproachestoimproveprevention,clinicalcare,andresearch》一文。该项目由英国剑医院DavidKMenon教授和比医院AndrewIRMaas教授共同牵头,国际创伤性脑损伤研究计划(InternationalInitiativeforTraumaticBrainInjuryResearch,InTBIR)成员国超过名预防、临床和研究领域学者参与。文章立足当前,展望未来,涉及流行病学、健康经济学、预防、诊断、治疗、预后评估、生物学和伦理学方面的专业知识,旨在降低TBI发生风险,并在发生TBI后尽量提高患者回归社会的机会。现结合本人多年临床经验及国内外新近发表的相关文献解读如下,供医务人员参考。全文共分九大部分,将陆续连载发布,本期分享第五部分,本期内容为TBI的临床管理,感谢大家阅读。

中国人民医院脑科中心

张赛

往期回顾

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五、TBI的临床管理

目前TBI的临床管理主要基于药物治疗和手术治疗相结合。理想情况是通过康复治疗促使患者恢复并重返社会,以及解决TBI的长期并发症的问题。然而,许多随机对照试验(RCTs)显示对TBI的干预未显示出有益的效果,亦或是产生不能在广大患者中推广的结果。因此,当前的指南多基于较弱的证据,辅以专家共识或各地协议。过去的二十年间,ICU的临床管理已经朝着标准化的方向发展。目前的指南多基于特定患者群体的证据或平均水平,而这并不能完全适用于所有患者。尽管制定ICU的循证指南的努力方向是正确的,但这种“一刀切”的方法忽略了TBI的临床复杂性和机制异质性。

关于TBI外科治疗的国际指南并没有得到有力证据的支持,且在不同地区的实施情况也不一致。此外,还有许多不确定性和争论点存在:例如如何选择术式和手术时机使患者获益最大。手术的决定可能受当地政策或外科医生经验的影响,同样也有可能取决于如替代医疗方案的选择、预期的结果和患者及家属的选择。

大多数康复干预措施都没有循证指南。即使是被公认的最佳实践指南,各中心之间执行情况也不一致,且往往没有充分考虑TBI后残疾的多样性,这就迫切需要关于个体化康复理疗强有力的建议。

在本章节主要讨论TBI的药物治疗、外科治疗和康复管理方面存在的挑战,并强调急需具备更强有力证据的指南。该指南应该支持一种灵活的方法,使其能在对患者个体病理学和临床需求充分理解的基础上确定治疗目标。

1sTBI的重症监护管理

在转入ICU之前,医院的初级救治重点是稳定患者病情、快速识别颅内出血并实行急诊手术治疗。当前TBI医学管理指南强调,在ICU中预防继发性损伤,如缺氧和低血压等;就sTBI患者而言,应优化心肺管理、控制ICP和维持脑灌注压(CPP)。最初的ICU管理是通过系统化的药物治疗达到以上目标,包括镇静、高渗液体输注(减轻脑水肿)、限制性过度通气(通过低碳酸血症使脑血管收缩而减少颅内容量,且不引起局部缺血)、脑脊液引流、不同程度的温度控制(从正常体温的精细控制到人工低温)。低温疗法(核心温度32-34°C)、深度镇静(在脑电图监测情况下达到深层代谢抑制)、更强地过度通气、去骨瓣减压术通常被分类为三级疗法,并用于治疗难治性ICP升高患者。这种优先考虑更为保守的药物治疗分类方法是合理的,因为这些治疗方法均有一定风险且可能导致更为糟糕的预后。然而,这些干预措施的一些临床试验并未重复临床常用的环境或干预时机。

基于TBI患者群体的分析,目前的治疗方法旨在维持ICP和CPP的单一目标值(或目标范围)。支持这单一目标驱动疗法的证据并不一致。关于此法唯一可用的随机对照实验(源于拉丁美洲)表明,基于影像学和系统的临床检查的临床救治并不逊色于基于ICP驱动的救治方法(至少在该情况下)。将这些结果由LMIC推广到HIC是有争议的,因为两者之间创伤救治体系存在巨大差异。

许多神经监测模式(广为人知的是ICP测量)可用于检测初期的继发性损伤。但是,目前的监测技术均是孤立地、间接地,故用于监测最为复杂的器官中发生的复杂疾病是远远不够的。因此,基于这样的单一目标来证明治疗的功效存在质疑。此外,ICP升高的治疗阈值尚不确定。因此,颅内高压临床相关数值(水平和持续时间)的特征仍然是一个重要的研究目标,且刚开始以系统化方式进行量化。最近更新的“sTBI救治指南”推荐,ICP为22mmHg时作为强化治疗的阈值,较之前版本增加了2mmHg。然而,这种微小变化的实际相关性、ICP监测的精确性、分析的准确性和临床治疗目标的确定等问题受到了人们质疑。相反,动态ICP的变化被认为比单一绝对数值具有更大的临床价值。

虽然基于人群为目标的ICP和CPP管理为初级救治奠定了基础,但临床所需的目标值或范围因患者具体病理而有所不同,故应进行个性化地管理。TBI的病理生理学具有异质性:在患者之间、个体不同时间段、大脑不同部位的主要病理过程均有所变化。此外,患者之间的伤前因素、凝血状态和全身反应也不尽相同。因此,使用“一刀切”式的管理策略并非最佳方式,且在制定治疗方案时必须考虑病理生理学在个体和时差中的异质性。

2TBI的外科治疗

不同类型的创伤性颅内出血都有可能压迫大脑并危及生命。及时手术可以挽救患者生命,但这取决于患者是否能被快速转运至可进行神经外科手术的创伤中心。TBI的初级外科治疗可分为病因治疗(如去除占位的颅内血肿)和对症治疗(如减少脑组织压力以防止或最大限度减少重要结构的损伤、防止危及生命的脑疝等)。对症治疗包括脑室外引流脑脊液和去骨瓣减压术,这可以在与血肿清除同时进行,或用于治疗保守疗法难以治疗的弥漫性脑肿胀。

由于手术适应症的国际指南证据不足,目前在外科手术实践中存在很大差异。此外,在个体患者层面,临床医生在术式选择和手术最佳时机的确定等方面存在争论。手术可能起到挽救生命和保护一些患者神经功能的作用,但其他患者也有可能遭受不良预后(从严重的神经功能和认知障碍到植物人状态)。相反,手术可能不是必要的。事实上,接受保守治疗的患者中有一定比例的患者具有良好预后。因此,在决定是否手术前,我们应当考虑达到与手术效果相同生理目标的其他疗法。过于宽松的手术适应症可能会使损伤较轻且不需手术治疗的患者生存率增加,或使sTBI患者严重残疾。相反,不适当的保守疗法可能会导致不必要的死亡和残疾。是否进行手术的决定不仅基于医疗因素,还应考虑伦理方面的因素。患者及其家属对生活质量意义的看法可能与我们对医疗结局的观点有所不同。这些差异可能取决于文化和宗教等因素。如果可以与家属讨论预期结局,应该考虑患者对可接受的生活质量的要求。

证据的积累可为此种决策提供有力的支持。去骨瓣减压术(DC)治疗颅内高压就是一个典型的例子。虽然这种手术可以通过降低ICP来挽救生命,但这会导致一些手术并发症,且部分颅骨缺损相关的结构性扭曲可能会对某些患者造成额外的脑损伤。DC术在一个世纪前便开始使用,过去二十年里又重新开始运用,但鉴于需要平衡风险和效益,我们对其作用的明确定义仍旧困难。两个重要的随机对照试验为此提供了有用的指导。去骨瓣减压术(De







































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