本期为Worldneurosurgery定期连载的中国人民解放军第医院黄传平医师终审的《急诊神经外科手术图谱》著作第四期。本期主要内容为静脉窦损伤的治疗,《急诊神经外科手术图谱》系列内容包括6部分(共29个章节):第1部分:脑外伤和脑卒中;第2部分:脊柱急诊手术步骤;第3部分:非创伤性急诊手术;第4部分:战时急诊手术;第5部分:重建手术;第6部分:小儿急诊神经外科特殊注意事项。
往期回顾:
第一期--硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗
第二期--慢性硬膜下血肿
第三期--去骨瓣减压术治疗脑卒中和颅内高压,及腹部脂肪层保存骨瓣
第四期--静脉窦损伤的治疗
作者:LaurenceDavidsonandRoccoA.Armonda
前言
主要的硬膜静脉窦均形成于硬膜的返折处,在折返的地方深浅两层硬膜分离,深层硬膜相互融合形成大脑镰和小脑幕。硬脑膜静脉窦的损伤可发生于头部贯通和非贯通伤,或开颅术中预见或意外引起的静脉窦破裂。硬膜静脉窦有三个壁,两侧连着大脑凸面硬脑膜,深部连着大脑镰或小脑幕。出血可来自窦顶、窦侧壁、蛛网膜颗粒、导静脉和皮层的引流静脉。
根据静脉窦损伤的部位决定是采取修补还是直接结扎。当决定修补时,静脉窦损伤的类型和程度很大程度上决定了最佳修复方式:直接缝补或血管重建。
适应症
?外伤引致静脉窦大出血或血栓
?切除浸润性肿瘤涉及静脉窦
?以下三个部位的静脉窦损伤需要修复以保持血流通畅:
?上矢状窦的后2/3
?窦汇
?优势侧横窦
?其他部位的静脉窦均可结扎,风险较小
术前准备
影像学检查:
?CT
?如在CT上显示静脉窦周围有硬膜外血肿就要怀疑静脉窦损伤。在一项研究中,89%源自静脉窦的硬膜外血肿均与跨越静脉窦的颅骨骨折相关。在后颅窝的硬膜外血肿中,有42.5%的病例是由静脉窦损伤引起的。
?CT静脉血管成像(CTvenography,CTV)是静脉注射造影剂,并于静脉期获取图像,可用于诊断静脉窦血栓。在静脉窦血栓形成部位可见空三角征(emptydeltasign)。如果静脉窦上方有可导致静脉窦狭窄及血栓的凹陷性颅骨骨折,须行CTV检查。
?脑血管造影
?虽然脑血管造影是诊断静脉窦损伤的金标准,但此检查有创且耗时,在急性创伤时并不实用。
?术前影像学(图10.1)
药物治疗
?开始预防性应用抗生素。
?开始预防性抗癫痫治疗。
术区准备
?患者体位
?如果出血量大,可将患者固定在手术床上,采取60°反特伦伯格卧位,以减少静脉窦的静脉压。
?应将静脉窦损伤的部位置于术野最高点。
?避免颈部的过度旋转或屈曲。
?上矢状窦损伤需要双侧开颅。幕上下联合入路用于治疗横窦损伤。
?增加颅内静脉血流量的措施
?避免气管插管受压。
?避免硬质颈托对颈静脉产生压迫。
?避免颈部过度旋转及屈曲。
?不宜留置经颈内静脉的中心静脉导管,因其可能导致医源性血栓及妨碍颅内静脉血流。
?失血
?静脉窦损伤会引致大量的失血。术前及术中均有可能发生头皮、骨质及脑组织的严重出血。
?手术室必须备好红细胞、血小板及新鲜冰冻血浆。
?静脉气栓
?当头位高于心脏时,导致硬膜静脉窦内形成负压,有可能使空气进入并蓄积于右心房内,发生静脉气体栓塞。
?当气体栓塞发生时,呼吸末的二氧化碳分压和血压会随之降低。强烈建议术中抽血查血气分析、心前区多普勒探查和动脉置管。气体栓子在多普勒下可产生“洗衣机样”噪声。
?如果已经留置了经臂静脉或锁骨下静脉导管,可以籍此抽除右心房内的气体。
图10.1:CT矢状位重建显示广泛的幕上下硬膜外血肿,提示横窦损伤。
?静脉窦血管重建
?如果预计静脉窦损伤严重,则应准备好血管重建的工具,包括适当大小的临时转流器、Fogarty球囊导管、不可吸收血管缝线和静脉补片。
手术治疗
将根据以下几个部位分类描述不同的手术治疗方法:上矢状窦前1/3、上矢状窦后2/3、窦汇和优势侧横窦。
基于解剖位置的概述
?上矢状窦前1/3
?此段的绝大部分损伤均可采取填塞或在破口较小时采取直接缝合。
?静脉窦破口较大无法直接缝合时,用可缝合补片缝合。
?难以修复的损伤可通过环扎或血管夹将静脉窦直接结扎也相对安全。
?上矢状窦后2/3
?在几乎所有的病例中,此段静脉窦的损伤均应进行修补或重建,尤其是在有主要皮层引流静脉的部位。
?要避免直接缝补破口,这样可能会导致静脉窦腔狭窄超过50%,由此引致窦内血流量减少,将来逐渐出现静脉窦闭塞。
?如果直接缝合可能导致血管狭窄,应使用静脉补片。
?最后只能采取上矢状窦血管重建,仅适于静脉窦顶壁大部分或双侧壁损伤的患者,这部分患者用补片修补不能恢复50%的静脉窦管径。
?Kapp等发明了一种供静脉窦重建时使用的转流装置。这一装置以儿童气管套管制成,使用时气管套管球囊置于静脉窦两端。这种方法存在静脉窦内膜损伤的风险。Sindou和Alvernia建议不要使用转流器及Fogarty球囊导管进行转流,只需要用止血材料直接填塞窦腔即可。同时强调为保证窦腔通畅,有必要取出静脉窦修补处近端及远端的血栓。
?窦汇
?导致窦汇严重破裂的外伤病人极少生存,对此类患者而言,在大多数情况下非手术干预可能是最恰当的。
?处理上矢状窦损伤中所描述的填塞、一期修复及补片修补技术亦适用于窦汇损伤。
?优势侧横窦
?处理上矢状窦损伤中所描述的填塞、一期修复及补片修补技术亦适用于横窦损伤。
?Sindou等曾对一双侧横窦栓塞的病人以大隐静脉桥行横窦至颈外静脉的转流手术。细致地断端吻合有利于预防移植静脉缩窄及随后出现的血栓形成。
手术步骤
上矢状窦前三分之一损伤的手术入路
体位(图10.2)
图
步骤
要点
图10.2
病人仰卧位,头部高于心脏。病人应固定于手术床上,以便必要时将手术床抬高60°。
?静脉气栓(VAE)的麻醉监测应包括心前区多普勒、呼气末PCO2,并留置右心房导管(以便处理VAE)。
?对严重损伤病例,要准备好大隐静脉。
切口(图10.3)
图
步骤
要点
图10.3
切口的设计应依照损伤部位的具体情况而定。
一般来说,以暴露上矢状窦的两侧来设计切口;对横窦/乙状窦损伤的病例,切口应同时暴露幕上、下。
开颅(图10.4a,b)
图
步骤
要点
图10.4
骨孔的位置应根据骨折处的解剖情况而定。
(a)对可疑合并静脉窦损伤的非凹陷性线性骨折,手术骨窗边缘应贴近窦,这样可以进行硬膜悬吊后填塞止血。
(b)如骨折片刺入窦内,应在凹陷骨折的外缘旁于周围的正常结构处钻孔。
如果静脉窦横断,此时必须暴露静脉窦破口远近端双侧额骨。
先将周边骨折片逐块摘除,最后再将覆于窦上的骨折片去除。
压迫(图10.5a-c)
图
步骤
要点
图10.5
(a)指压“静脉窦三明治”(sinuspatties)止血(第一层棉片、第二层压扁的可吸收明胶海绵、第三层止血氧化纤维聚合物)。
(b)窦顶骨质完好者,近窦缘以4-0丝线进行硬膜外悬吊。
(c)某些病例可将侧方凸面的硬膜向中线处翻转,并压紧覆盖于静脉窦破口并缝合固定。
?在暴露静脉窦破口前必须提前准备好“静脉窦三明治(sinuspatties)”。
?三明治中的止血材料可加上止血氧化纤维素聚合物条、可吸收的糊状止血剂或其他。同时也可使用棉球以及肌肉加强填塞压迫效果。
结扎静脉窦(图10.6)
图
程序步骤
要点
图10.6
上矢状窦前三分之一的损伤(冠状缝前)可以进行缝扎。
应首先剪开周边凸面硬膜和大脑镰,松解所需缝扎的静脉窦。
将破口周边静脉窦游离后,使用2-0不可吸收聚丙烯或尼龙缝线进行双重缝扎。窦下方的大脑镰做双重环扎,在环扎上端离断。
?缝扎过程中,静脉窦出血可使用止血剂和棉片进行加压止血,有VAE监测时,进一步抬高床头有助于减少出血。
?另外,近鸡冠处的静脉窦损伤,也可使用两枚动脉瘤夹进行夹闭。应注意确保动脉瘤夹完全夹闭静脉窦。
补片修补(图10.7)
图
程序步骤
要点
图10.7
静脉窦破口过大不能直接缝合时,需要使用可缝合补片进行修补。
补片材料包括邻近硬膜(翻转覆于静脉窦上方)、颞肌筋膜、阔筋膜以及人工硬膜或血管补片。
应于补片和静脉窦破口之间填入一层肌肉或可吸收明胶海绵。
固定补片——应以间断缝合的方式,用4-0尼龙编织线或不可吸收聚丙烯缝线将补片固定于周边硬膜。
将覆于窦上的骨片复位可增强修补效果。
?此方法不适用于静脉窦侧壁损伤。
?不要将补片直接缝合于窦边的双层硬膜上。
?注意避免阻塞静脉窦或该区域的皮层引流静脉。
原位血管重建(图10.8a,b)
图
步骤
要点
图10.8
原位血管重建适于静脉窦完全断裂(冠状缝后)却仍有抢救价值的病人。
应提前于大腿上部取好大隐静脉备用。反转移植血管以免静脉瓣阻塞血流。
(a)应留置转流器,并以肝素溶液冲洗转流管以及静脉窦的近端和远端。(b)将移植血管置于破口上,两端留出转流器出口,以6-0不可吸收聚丙烯缝线做间断端-端吻合,取出转流器后再将留置出口闭合。
?传统的人工血管材料已被证实可导致矢状窦血栓形成,应尽量避免使用。同样,动脉移植物可能引起广泛的动脉壁血栓,使矢状窦逐渐闭塞。在极少数情况下,也可以选择尸源性静脉。
?既往使用的双球囊转流器能保证静脉血流和术野清晰。最近已有报道于分流器近端和远端使用Rumell血管环(vesselloop),可以避免静脉窦内皮损伤及迟发性血栓形成。
上矢状窦后2/3、窦汇及优势侧横窦的损伤处理
体位(图10.9)
图
步骤
要点
图10.9
这些部位的静脉窦手术体位最好是俯卧位。
累及矢状窦中三分之一段的损伤,亦可取仰卧位进行手术。另外,患者也可取侧卧位,使大脑镰平行于地面,头部抬高45°。
该体位的麻醉相关细节请参见图10.2.
切口(图10.10)
图
步骤
图10.10
倒置的U形切口,便于同时暴露幕上、下结构。
对上矢状窦中三分之一段损伤者,可做横行直切口,以显露双侧半球。
开颅(图10.11)
图
步骤
要点
图10.11
钻孔位置依据骨折处的解剖情况而定。
骨窗显露范围需包括静脉窦破口的两侧。
直接修补(图10.12)
图
步骤
要点
图10.12
在图10.5中所说的填塞压迫止血方法此处也可使用,但必须考虑到静脉窦和/或皮层引流静脉闭塞的风险。
可尝试使用6-0不可吸收聚丙烯缝线对静脉窦破口进行一期缝合。
?当Trolard静脉闭塞时,中央沟区无法耐受填塞压迫止血。
?累及某个静脉湖一侧侧壁的损伤,单纯填塞压迫止血无效,可将其游离后,沿静脉窦边缘与中线平行缝合。
?避免直接缝合,否则将引起超过50%的狭窄。
?如果直接缝合引起狭窄,应考虑使用补片。
静脉窦补片(图10.13)
图
步骤
要点
图10.13
当静脉窦破口过大不能直接缝合时,需使用可缝合补片进行修补。
在此段进行血管重建是一个艰巨的任务。
要确保静脉移植物的方向正确,保证血流从前向后流动通畅。
?静脉窦补片的相关细节请参见图10.7。
?上矢状窦血管重建适用于双侧侧壁或顶壁大部分损伤的病例,此时用可缝合补片修补将使窦腔狭窄超过50%。
?有关血管重建的相关细节请参见图10.8。
关颅
?采用4-0的尼龙线缝合硬膜。
?如果情况允许,可将骨瓣原位还纳。
?手术部位需用抗生素盐水冲洗。
?皮肤切口的边缘要仔细止血。如有必要可留置帽状腱膜下引流。
?采用2-0的可吸收缝线缝合帽状腱膜和皮下组织。
?可使用皮钉或3-0的尼龙缝线缝合头皮。
术后管理
监测
?病人应放在ICU内进行监护,以便进行频繁的神经系统检查及持续的血流动力学监测。
?通过有创血压监测及中心静脉导管对血压及血容量进行持续监测,保持血压在正常范围。液体治疗的目的是维持正常血容量。
?头部抬高30度。
?根据患者整体的神经功能状况决定是否使用有创神经监测(格拉斯哥昏迷评分≤8分)。
药物治疗
?预防性抗菌治疗持续24小时。
?预防性抗癫痫治疗持续7天。
影像学检查
?术后早期即应行CT检查,以排除出血和/或缺血。神经功能出现任何显著的改变时,均应复查影像。
?如果怀疑有血栓形成,必须使用专门针对血管的检查(CTV、核磁静脉成像、血管造影)。
?术后复查(Fig.10.14)
特别注意事项
远期并发症
?静脉窦修复后狭窄或受压(如来自凹陷性颅骨骨折)将增加静脉窦出现迟发性血栓的风险。静脉窦血栓可能出现渐进性双侧大脑半球病变、颅内压增高、脑水肿、脑实质内出血以及静脉性梗塞。天幕水平的直窦损伤会出现累及丘脑的深部静脉性出血或梗塞。
?推迟手术或行开颅减压的指征包括:
?使用极量的药物治疗仍不能控制颅内压增高
?严重的脑水肿或已出现颅内血肿即将发生脑疝时
?当硬膜静脉窦受压时,应整复颅骨凹陷性骨折及去除异物。
图10.14CT矢状位重建显示横窦损伤修复,脑外血肿已清除。
参考文献:略
编译者:黄星,华中科技大学同医院,神经外科,在读硕士。
审校:付尧,医院,神经外科,博士。
终审:黄传平,中国人民解放军第医院,神经外科,大病区主任,主任医师,博士。多个专业杂志编委,获得广东省医学科研基金2项,广州军区科技进步奖2项,副主编专著2部,发表核心期刊论文20余篇。
往期回顾:
第一期--硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗
第二期--慢性硬膜下血肿
第三期--去骨瓣减压术治疗脑卒中和颅内高压,及腹部脂肪层保存骨瓣
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