一例重大交通事故病人手术切口引起的思考
精彩点评
重型颅脑创伤一直是临床救治的难点，特别是复杂的颅内多发损伤。赣医院神经外科刘鹏团队成功救治了1例重型颅脑创伤患者，给我们带来不少的启示。
1.手术治疗问题：医院首次CT显示为双侧损伤，但损伤血肿尚无需手术清除。随后复查CT示右侧硬膜外血肿增大，给予硬膜外血肿清除术。术后复查CT示左侧硬膜外血肿增大，再行左侧硬膜外血肿清除，并去骨瓣减压。转院后复查CT示左侧脑挫裂伤水肿加重，骨窗压力高，再次手术扩大骨窗减压。说明动态CT复查对颅脑创伤的救治很重要，但没有颅内压监测，无法实时动态了解颅内压变化及管理颅内压。该患者在第二次手术清除左侧硬膜外血肿去骨瓣减压后，如果有颅内压监测，及早发现颅压增高，给予亚低温治疗，渗透性脱水治疗，控制好颅内压保障脑灌注压，第三次手术是否可以避免？因此以颅内压监测为基础的多模态监测治疗重型颅脑创伤仍需继续推广普及。
2.手术切口设计问题：手术切口必须满足暴露的需要，路径短、避开重要功能区；皮瓣要大于骨瓣；切口不能影响皮瓣的血供；兼顾美容的问题。该患者为左右两侧不同部位的损伤，两侧先后手术设计不同的切口是合理的。但在第二次左侧的手术切口设计中，正如作者所说，左侧有急性硬膜外血肿，同时有左额颞顶叶脑挫裂伤及额颞顶骨凹陷性骨折,患者的病情变化特点也是进展性加重。此时设计一个左侧额颞顶标准外伤大骨瓣的切口，先清除颞顶硬膜外血肿，后期额颞脑挫裂伤水肿加重需要手术时再扩大骨窗，无需另外附加延长切口是否更好？
标准外伤大骨瓣开颅术能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿,并达到下列手术要求:
（1）清除额颞顶硬脑膜外、硬脑膜下以及脑内血肿；
（2）清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；
（3）控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；
（4）控制颅前窝、颅中窝颅底出血；修补撕裂硬脑膜,防止脑脊液漏等。基本上能够满足单侧幕上外伤性多发性颅内血肿的手术需求。
杨朝华教授
颅脑创伤专业组组长
医院神经外科
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