头条甲状腺功能亢进手术治疗的麻醉管理

1.病例摘要

患者女,35岁,46kg。主因“心悸、多汗、消瘦、易怒10年”入院,拟行甲状腺大部切除术。

患者10年前妊娠期间出现心悸、易怒、多汗、手抖、体重下降,伴甲状腺肿大,查甲状腺功能提示“甲状腺功能亢进”,予丙硫氧嘧啶mg,3次/d治疗,甲状腺功能正常后引产,后继续服药并规律减量,满1.5年后停药。停药半年后症状复发,再次加用丙硫氧嘧啶治疗后好转,减量停药后再次复发,反复多次。目前口服丙硫氧嘧啶50mg,1次/d,使用卢戈氏(Lugol)碘液10滴,3次/d×2周,无心悸、多汗等症状,拟行手术治疗。既往体健。查体:心率(HR)80次/min,血压(BP)/80mmHg(1mmHg=0.kPa),体温(T)36.5℃。神清语利。甲状腺Ⅱ度肿大,无压痛,未及震颤和血管杂音。心脏无扩大,心律齐无杂音。肺部、腹部(-)。双下肢不肿。四肢肌力Ⅴ级。辅助检查:血常规、肝肾功能+电解质+血糖、凝血功能(-)。甲状腺功能:四碘甲状腺素(T4)7.30ug/dL(4.3~12.5),三碘甲状腺素(T3)1.08ng/mL(0.66~1.92),游离四碘甲状腺素(FT4)1.05ng/dL(0.81~1.89),游离三碘甲状腺素(FT3)2.73pg/mL(1.8~4.1),促甲状腺激素(TSH)4.μIU/mL↑(0.38~4.34)。甲状腺过氧化物酶抗体7.11IU/mL(<34),甲状腺球蛋白抗体18.13IU/mL()。气管相:气管未见明显异常。超声检查示:甲状腺左叶多发实性结节。心电图示窦性心律。超声心动图检查未见异常。耳鼻喉科电子喉镜检查示:双侧声带运动未见异常。

甲状腺功能亢进;术前评估;术前准备;麻醉管理;甲状腺危象;气道

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

根据临床表现和甲状腺功能检测,患者甲状腺功能亢进症诊断明确,因停药后反复复发拟行甲状腺大部切除术。术前经药物治疗,目前无心悸手抖、暴躁易怒、怕热多汗、体重下降等甲状腺功能亢进高代谢症状,HR<90次/min,估测基础代谢率(15%)<20%,除TSH升高外,其余甲状腺素水平正常,术前已使用碘化物2周,考虑甲状腺功能亢进控制满意,准备充分,可进行手术治疗。围术期发生甲状腺功能亢进危象的风险较低。心电图和超声心动图亦未发现甲状腺功能亢进危象性心脏病征象。

患者甲状腺肿大,应警惕气管受压、偏移或狭窄,但气管相X片未见异常,可以排除上述情况。

部分甲状腺功能亢进症患者可出现低血钾、甲状腺功能亢进性肌病以及血象、肝功能异常,本例患者的查体和辅助检查不支持上述改变。

甲状腺功能亢进危象手术潜在出血风险,术前控制甲状腺功能亢进以及口服碘化物可减少术中出血。术前声带功能和血钙水平正常,若术后发生声音嘶哑、低血钙,则提示术中损伤喉返神经和甲状旁腺。

本例患者甲状腺功能亢进症控制良好,基础代谢率正常。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1甲状腺功能亢进症的病理生理改变如何,对麻醉有何影响?

甲状腺素的主要生理功能是促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解代谢,提高基础代谢率,产生促氧化和产热作用,使交感神经兴奋,心脏和神经系统对肾上腺素的敏感性增高。甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指由于甲状腺腺体功能亢进,甲状腺素分泌过多,导致循环中甲状腺素水平异常增高(甲状腺毒血症),出现以全身代谢功能亢进、心脏和神经系统兴奋性增高为主要特征的疾病的总称。包括弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病、原发性甲亢)、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺高功能腺瘤等,是好发于青年女性的常见内分泌疾病[3]。

甲状腺毒血症的主要临床表现有:①高代谢综合征:表现为多食善饥、体重显著下降,怕热多汗、疲乏无力。②循环系统高动力性反应:表现为心动过速(睡眠时仍>次/min)、脉压增宽(主要由于收缩压升高)。老年患者容易出现甲状腺功能亢进性心脏病,主要表现为心房颤动、心脏增大和心力衰竭;老年患者可以心房颤动为首发和唯一症状,其他高代谢症状不明显。③神经精神系统:多言好动、焦躁易怒、手和眼睑震颤。④肌肉系统:甲状腺功能亢进性周期性瘫痪,好发于亚洲青年男性,伴有低血钾。少数患者发生甲状腺功能亢进性肌病。可见血清碱性磷酸酶增高、高钙血症和骨质丢失。⑤其他:腹泻,肝功能异常;白细胞总数减少,血小板减少性紫癜,凝血因子减少。

大多数甲状腺功能亢进症患者会合并不同程度的甲状腺肿大。肿大严重者可能使气管受压、变形或移位,影响呼吸。

2.1.2.2甲状腺功能亢进症患者的外科操作对麻醉管理有何影响?

甲状腺功能亢进症手术治疗的适应证包括:①中度以上甲状腺功能亢进症,药物或I治疗无效、停药复发或因药物不良反应难以坚持者。②腺体较大、有压迫症状,或胸骨后甲状腺。③继发于甲状腺结节或高功能腺瘤者。

手术方式为切除大部分甲状腺腺体。功能亢进的腺体可能存在充血,术中出血风险增加。腺体背面有喉返神经和甲状旁腺,术中潜在受损的可能性。

2.1.2.3甲状腺功能亢进手术前进行哪些评估[1]?

全身情况

①基础代谢率:基础代谢率(%)=(脉率+脉压)-(脉压单位为mmHg)。在完全安静、空腹时进行测量,正常范围在±10%内。也可采用专门的测定器测量,但较复杂。

②心率:以80~85次/min为宜。详细了解心脏有无扩大、杂音或心律失常,进行心电图检查,必要时进行超声心动图检查。

③甲状腺功能(T3、T4、FT3、FT4、TSH):FT4和FT3是与甲状腺毒血症严重程度最相关的指标,TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标。

局部情况(气道)

①对疑有气道受压的患者行气管相X片或颈部CT检查,明确气道情况。

②进行喉镜检查确定声带功能。

其他:进行全面的体格检查,特别是四肢肌力。化验血常规、肝功、电解质、凝血功能。

2.1.2.4甲状腺功能亢进手术前需进行哪些准备?

甲状腺功能亢进者麻醉的关键为,预防术中、术后发生甲状腺危象(又称甲亢危象),对此术前准备尤为重要,应尽可能控制甲状腺功能和基础代谢率接近正常水平。除了危及生命的急诊手术外,应在甲状腺功能亢进得以控制后方可考虑进行择期手术。

抗甲状腺药物(如丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑):抑制甲状腺激素合成。将甲状腺素(T3、T4)控制在正常水平,一般需2~6周。丙硫氧嘧啶~mg/d分次口服,临床症状缓解后开始减量。警惕肝脏损害和白细胞减少的不良反应。

碘剂:减少甲状腺血流,抑制甲状腺素释放。抗甲状腺药物可致甲状腺充血、肿大和动脉性充血,术中极易发生出血。因此服用抗甲状腺药物使甲状腺功能亢进症状基本控制后改为服用碘剂2周,待甲状腺腺体缩小变硬、血管床减少后方可手术。如从口服复方碘化钾溶液3滴,3次/d开始,逐日每次增加1滴,至每次16滴后予以维持。还可使用卢戈氏碘液替代。一旦停药后甲状腺激素大量释放可能导致症状反弹,故碘剂应使用至术日早晨,术前10~14d服用即可,不宜长期使用。

β-受体阻滞剂:抑制肾上腺素效应,特别是心动过速,改善激惹、震颤症状,抑制外周组织中T4向生物学效应更强的T3转化。对于应用甲状腺药物和碘剂控制欠佳或不良反应严重者,可加用β-受体阻滞剂。常口服普奈洛尔20~60mg,Q6~8h,一般服用4~7d后脉率降至正常。术前1~2h最后口服一次。若有恶心、呕吐,可改为静脉注射;有支气管哮喘者,可使用高β1受体选择性的美托洛尔和阿替洛尔。若行急诊手术,可输注艾司洛尔控制循环系统高动力状态。

控制目标:术前患者的基础代谢率应不高于正常值的20%,心率不超过90次/min,全身症状改善(情绪稳定、睡眠良好、体重增加),即可进行手术治疗。

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

患者入室安静无烦躁。HR80次/min,BP/80mmHg。连接心电图、血压、指氧监护,建立静脉通路。

麻醉诱导:予丙泊酚mg、芬太尼50μg、罗库溴铵40mg快速静脉诱导后,使用直接喉镜一次性顺利插入ID7.0#加强型气管导管,牢固固定。在此期间HR、BP无明显波动。随后插入鼻温监测探头。

麻醉维持:吸入2%~2.5%七氟烷+50%N2O+50%O2,间断静注芬太尼50~25μg,罗库溴铵5mg维持麻醉,HR波动在60~70次/min,BP波动在~/58~65mmHg,动脉血氧饱和度(SpO2)%,呼气末二氧化碳分压(PETCO2)33~35mmHg,T36.7~36.1℃。行双侧甲状腺大部切除术,手术过程顺利,麻醉历时2h,出血约mL,液体总入量0mL,尿量mL。

麻醉恢复:术毕停止吸入麻醉药,给予新斯的明4.0mgI.V.拮抗残余肌松效应,待意识、自主呼吸、吞咽反射恢复后拔出气管插管,将患者送至术后恢复室。

2.2.2术中可能事件处理

患者术中未出现高热、心动过速、大汗淋漓等甲状腺危象表现,但术中应警惕上述可能不良事件,严密监测T、HR,反复观察患者的皮肤情况。

术中注意监测出血量,观察手术操作对气管、颈动脉窦或迷走神经有无牵拉刺激。监测气道压、呼出潮气量、PETCO2,注意气管导管的位置,警惕导管受压或脱出。与外科医师交流喉返神经损伤和气管软化的可能性。

2.2.3术中麻醉管理分析

2.2.3.1如何选择麻醉前用药?

镇静:术前避免紧张和情绪波动,考虑使用镇静药物,用量适当加大,减少兴奋和烦躁,保持中等镇静状态。

避免增加心率:抗胆碱药宜选择东莨菪碱,勿用阿托品,可予东莨菪碱0.2~0.3mg或异丙嗪50mg肌肉注射。

避免抑制呼吸:对合并巨大甲状腺肿、气管受压的患者尤为如此。镇静药物用量不宜过大,慎用阿片类药物。

2.2.3.2麻醉方法的选择——全身麻醉还是区域麻醉[2]?

全身麻醉:气管插管全身麻醉用于甲状腺功能亢进症患者较为安全,特别是对于存在气道梗阻风险、基础代谢率用药后仍在30%以上或者精神过度紧张者,可作为首选。保持一定的麻醉深度,尽可能消除应激反应。

神经阻滞麻醉:若无气道梗阻,平卧、头后仰无呼吸困难,基础代谢率控制在20%以下,脉率不超过次/min,可采用颈丛阻滞,如单侧颈深丛加双侧颈浅丛阻滞,或单侧颈深丛联合浅丛阻滞加对侧局部浸润麻醉。有时可能难以完全满足手术要求,并且存在精神紧张、手术应激诱发甲状腺危象的风险。单纯局部浸润麻醉一般极少应用。

颈段硬膜外麻醉:镇痛效果较完善,同时因其交感阻滞效应,对预防甲状腺危象的发生有一定益处。

无论选用何种麻醉方法,均需保证必要时能够迅速实施呼吸管理和循环支持。

2.2.3.3麻醉诱导有哪些注意事项

①避免使用氯胺酮、潘库溴铵等有交感兴奋作用的药物。可采用阿片类药物、丙泊酚、咪达唑仑等。硫苯妥钠也是可选药物,其在大剂量应用时有抗甲状腺活性的功能。

②警惕困难气道。颈前部巨大甲状腺可压迫气管致呼吸道部分阻塞,麻醉诱导后由于颈部肌肉的承托作用消失,气管压迫症状将进一步加重。对于潜在气管受压可能的患者,宜采用表面麻醉清醒气管插管或在镇静、保留自主呼吸下插管。麻醉前应备齐各种型号的气管插管以备气管狭窄时应用。由于手术过程中气管导管可能受压、扭曲并且难以接近,宜选用加强型气管插管。插管时麻醉深度应足够,避免插管刺激诱发心动过速、高血压和室性心律失常。

③甲状腺功能亢进症患者可能存在血管扩张和慢性低血容量,麻醉诱导时容易发生低血压,注意补足容量。

2.2.3.4如何进行麻醉维持?

可采用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉。没有哪种药物更优于其他药物。

甲状腺功能亢进症患者的药物代谢率和静脉用药所需剂量可能增加,但最低肺泡有效浓度不变。由于对抗凝药物敏感,应尽可能减量。

部分甲状腺功能亢进症患者可能合并甲状腺功能亢进性肌病,使用神经肌肉阻滞剂宜谨慎,需仔细滴定剂量。

2.2.3.5术中重点进行哪些监测?

循环监测:监测HR、心律、BP,维持循环系统稳定,避免血流动力学大幅度波动。保证完善的镇痛和充分的麻醉,尽可能避免不良神经反射的发生。严密监测有无甲状腺危象征象。

颈部血管多、甲状腺腺体血供丰富,术中出血风险增加。如牵扯刺激到颈总动脉分叉处的颈动脉窦或迷走神经,可导致严重的反射性心血管反应及声门痉挛。颈部静脉系统压力低,损伤后有空气吸入造成气栓的可能。

呼吸监测:重点在于维持气道通畅。

①由于手术部位原因,术中不易观察到呼吸状况、呼吸通路的连接情况。PETCO2和呼吸动力学(吸气峰压、潮气量等)监测有助于及时发现气道异常。

②手术操作可牵拉或压迫气管,不仅影响正常通气,还可诱发喉及支气管痉挛。若患者已行气管插管,可因反复拖曳、摩擦损伤气管黏膜而致喉及气管水肿。

③气管长期受压可能发生软化,拔管时警惕气管萎陷。术中仔细评估气管软化程度,必要时延迟拔管,甚至气管切开。拔管前充分恢复自主呼吸,做好再次插管的准备。

体温监测:体温升高时可采用物理降温(如冰袋)控制。

其他:有甲状腺功能亢进浸润性突眼的患者,应注意闭合或遮盖眼裂,预防术中角膜损伤。

2.2.3.6术中甲状腺危象如何诊断和处理?

甲状腺危象是甲状腺功能亢进症患者特有的严重急性并发症,是甲状腺毒血症急性加重的结果[4]。由于甲状腺素过量释放引起暴发性肾上腺素能兴奋现象,若不能及时处理,可迅速发展至昏迷、虚脱、休克,甚至死亡。甲状腺危象的发生与术前准备不充分、甲状腺功能亢进症状控制欠佳以及手术应激有关。多发生于术后,术中也可能出现。

甲状腺危象的临床表现

甲状腺危象在临床上表现为,原有的甲状腺功能亢进症状加重,高热(>39℃)、心动过速(>次/min,可伴心房颤动或心房扑动)、烦躁不安、大汗淋漓、呕吐腹泻,如不能及时补液,可出现低血容量、低血压,继续发展则出现谵妄、昏迷、休克和心力衰竭等。

若发生于全身麻醉手术中,则主要表现为难以解释的血压升高、心率增加和体温显著升高,而其他症状往往易被掩盖。

甲状腺危象的处理

①对症处理:补液、降温、镇静、吸氧。

②肾上腺素能阻滞:将普奈洛尔1.0mg稀释后缓慢静脉推注,或5.0mg稀释至mL静脉滴注,也可选用艾司洛尔持续静脉输注,逐步增加剂量直至心率<次/min。

③抑制甲状腺素合成:首选丙硫氧嘧啶mg经胃管注入,后以mg,Q6h给药,待症状缓解后减至一般剂量。

④抑制甲状腺素释放:服用丙硫氧嘧啶1h后加用复方碘溶液5滴、每8小时1次。紧急情况将10%碘化钠10mL加入10%葡萄糖mL中静脉点滴24h,以后视病情逐渐减量,一般使用3~7d。若对碘剂过敏,可改用碳酸锂0.5~1.5g/d,分3次口服,连用数日。

⑤拮抗甲状腺激素反应:予氢化可的松50~mg静脉点滴,每6~8小时1次。

⑥清除血浆甲状腺激素:上述常规治疗效果欠佳时可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换,迅速降低血浆甲状腺激素浓度。

2.2.4本例患者的术中麻醉管理实践总结

本例患者术前准备充分,甲状腺功能亢进症控制良好,显著降低了术中甲状腺功能危象的发生风险。选择全身麻醉有利于避免患者术中精神紧张、区域阻滞不完全导致疼痛等各种刺激造成的应激反应,后者为甲状腺危象的诱发因素。全身麻醉有利于气道管理,保证手术安全,但不利于术中喉返神经功能的监测。术中观察术野以及与外科医师进行交流排除了喉返神经损伤和气管软化的可能性,术毕拔管前充分恢复自主呼吸和气道保护性反射,同时备好喉镜、气管导管等插管工具,保证了气道安全。

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析

2.3.1.1实际术后管理

患者意识清醒,无烦躁、心悸、呼吸困难。T37.3℃,HR83次/min,BP/80mmHg,呼吸(R)18次/min,SpO%(FiO%)。言语清晰,无声音嘶哑。伤口引流量<50mL/d,局部无肿胀、渗血。2d后出院,拟术后2周门诊随诊,复查甲状腺功能。

2.3.1.2术后可能事件分析

患者术后未出现高热、心动过速、大汗淋漓等表现,考虑无甲状腺危象发生。无呼吸困难、声音嘶哑、手足抽搐,考虑无喉返神经和甲状旁腺损伤及气道梗阻。

2.3.2术后管理分析

甲状腺功能亢进手术后要警惕各种并发症的发生,特别是术后甲状腺危象和气道受压窒息。

甲状腺危象:主要发生于术后6~18h。治疗同前。

术后呼吸困难和窒息:多发生于术后48h内,是术后最危急的并发症。常见原因有切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷,双侧喉返神经损伤。一旦发生,应立即检查并敞开切口,迅速去除血肿,给予正压通气缓解气道阻塞。若通气困难严重或无改善,立即行床旁气管插管,并预备气管切开。术后应床旁常规准备气管插管和气管切开工具。

一侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹,引起声音嘶哑和减弱。喉上神经损伤可导致声带松弛、喉黏膜感觉丧失,引起声音低沉、饮水呛咳。

低钙血症:由于甲状旁腺意外摘除或受损,导致甲状旁腺功能减退,术后1~3d内出现手足抽搐,严重者可发生喉和膈肌痉挛,引起窒息。应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20mL。

甲状腺功能改变:甲状腺素的半衰期为7d,故术前甲状腺功能亢进症的药物治疗应延续至术后l周左右。此后可能出现甲状腺功能低下(腺体切除范围较大时),应口服补充甲状腺素,定期复查甲状腺功能。

2.3.3本例患者的术后麻醉管理实践总结

术后甲状腺危象的发生概率高于术中,术后仍需进行必要的生命体征监测。对于本例患者,还重点评估了患者的局部伤口出血/血肿、发音及呼吸情况;气道梗阻也是术后的严重并发症之一,一旦出现血肿压迫,应尽早处理,同时术后再次插管、困难气道的发生率增加,应做好充分准备。

本文作者为:中国医医院麻醉科高卉李虹*,本文已发表在《麻醉学大查房》上。

(《麻醉学大查房》原创作品,未经书面授权,其他







































沈阳治白癜风最好的医院
北京治疗白癜风哪家好



转载请注明:http://www.ybzww.com/zlyz/4064.html

当前时间: