颅脑损伤在创伤外科中发病率仅次于四肢伤居第二位，其中重型颅脑损伤（severtraumaticbraininjury，sTBI）占全身伤的10%~20%。sTBI多发生于青壮年，死亡率可高达39%，致残率可高达60%，对个人、家庭和社会存在着极大的隐患和负担。大量的临床研究表明，对sTBI患者早期有效、规范的处置和治疗，可以取得较为积极的预后结果。医院神经外科自年1月至年6月共收治sTBI患者例，占同期收治颅脑损伤患者的35.9%，通过医院神经外科医护人员的共同努力，并与急诊科、麻醉科、手术室的通力合作，取得了良好的治疗效果，积累了一定的救治经验，现分析和总结如下。
资料与方法
一、一般资料
本组患者例，其中男性例（71.3%），女性例（28.7%）。年龄1.2~81岁，中位数年龄34.3岁，其中12岁以下59例，13~50岁例，51岁以上例。sTBI的诊断标准以患者入院时GCS评分≤8分为标准，其中GCS3~5分例（46.1%），GCS6~8分例（53.9%）。以GOS评分为治疗结果判定标准，分为良好、中残、重残、植物生存（持续昏迷3个月以上）和死亡。
二、致伤原因
交通事故例（64.3%），打击伤84例（12.7%），坠落伤57例（8.6%），跌伤31例（4.7%），挤压伤12例（1.8%），火器伤9例（1.4%），其它伤43例（6.5%）。
三、损伤类型及合并伤
原发性脑损伤例（35.6%），其中广泛脑挫裂伤例，原发性脑干损伤87例，弥漫性轴索损伤46例；继发性脑损伤例（64.4%），其中硬膜下血肿例，硬膜外血肿例，脑内血肿67例，多发性颅内血肿93例。合并四肢、脊柱骨折97例，创伤性湿肺、肋骨骨折、血气胸56例，颌面部骨折43例，腹腔脏器损伤22例。
四、临床征象
例患者均有不同程度的昏迷、颅内压增高的症状和体征以及颈部抵抗、肌张力增高、克氏征阳性等。例出现一侧瞳孔散大，43例出现双侧瞳孔散大，83例有去脑干强直等原发性脑干损伤表现。危重患者还有呼吸障碍、血压降低等生命体征变化，有合并伤者表现相应脏器损伤症状，如反常呼吸、腹膜刺激征、假关节畸形等。
五、影像学检查
全部患者入院时至少行1次及以上头颅CT扫描检查，结果显示有脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤、脑肿胀、脑水肿及中线结构移位等。对疑有合并伤者行相应部位CT、X线、B超等检查。
六、抢救治疗
急诊救治：迅速、正确判定患者的伤情、伤势，对危重患者及时采取一切维持生命体征的必要措施，包括制止活动性出血、清除口腔异物、吸氧、气管内插管术等，对有休克者进行输血、补液等抗休克治疗，同时进行心电、血压、氧饱和度监测。急诊头颅CT扫描，对疑有合并伤者进行相应的胸、腹、四肢、脊柱检查，同时请相关科室急会诊。对无手术指征者送NICU或科室复苏室进行监护与救治，对有手术指征者大部分患者快速送神经外科行术前准备，部分患者在急诊科行术前准备后直接送手术室手术。手术治疗：神经外科按预定程序快速行术前准备。患者入科后立即皮试，随之抽血、剃头、插尿管等同时进行，一般20~30min即做好术前准备，此时医生已签好手术知情同意书。13例瞳孔散大的硬膜下、硬膜外血肿患者剃头后在科室行微创钻孔抽吸、引流部分血肿，签字后进手术室彻底清除血肿、去骨瓣减压。手术采用气管插管全身麻醉。快速开颅清除颅内血肿、破碎脑组织，必要时切除额极或颞极，去骨瓣减压，小脑幕切开等。对双侧瞳孔散大者，若为硬膜外血肿，切开头皮后即颅骨钻孔，快速扩大小约3cm×3cm骨窗，清除部分血肿，再铣刀大骨瓣开颅、彻底清除血肿、减压；若为硬膜下血肿，切开头皮后即扩小骨窗，剪开硬膜一小口，边放血肿液、血性脑脊液边继续开颅。术中给予脑保护、降低颅内压、减轻脑水肿等治疗。开放伤者彻底清创，仔细清除伤道内异物，术中静点抗生素。合并伤由专科行急诊或二期手术。术后送NICU进行多系统监护，对合并呼吸障碍或估计短期内意识难以恢复者早期行气管切开，对72h内意识有望恢复者可延期拔管。术后常规预防癫痫、预防消化道出血、预防呼吸系及泌尿系感染。颅内压监护仪监测颅压，根据其结果调整脱水药物的剂量。电子冰帽、降温痰局部或全身降温以加强脑保护。对昏迷患者术后第2天留置胃管，监测胃液，对已发生应激性溃疡者静点奥美啦唑、胃管注入冰盐水加副肾及云南白药。加强所有术后患者的营养补给，注重心、肝、肾等重要脏器的保护，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。晚期应用脑功能代谢活化剂、活血化瘀药，高压氧治疗，针灸、理疗等，并加强神经功能锻炼。
保守治疗：首先保证呼吸道通畅，对意识障碍严重者早期行气管切开，必要时呼吸机辅助呼吸。绝大多数患者行颅内压及脑灌注压监测，如临床意识进行性障碍、CT显示颅内损伤占位效应明显、颅内压进行性升高、＞30mmHg（1mmHg=0.kPa）持续30min，且脱水、脑室外引流等措施无效，转为手术治疗。其它治疗措施基本同手术患者的术后处理。合并伤的处理：首先判定是否存在通气障碍、循环障碍、未制止的大出血、脑疝危象四种可迅速致死而又可逆转的严重情况，如果存在，则首先处理主要问题。脑疝合并严重胸、腹外伤，脑胸手术或脑腹手术同时进行，四肢、脊柱伤待脑损伤稳定后二期治疗。
结果
根据出院时GOS评定治疗结果。恢复良好：例（56.8%）；中残：83例（12.5%）；重残：53例（8.0%）；植物生存：8例（1.2%）；死亡：例（21.5%），其中GCS3~5分死亡例（GCS3~5分患者的死亡率为40.7%），GCS6~8分死亡18例（GCS6~8分患者的死亡率为5.0%）。死亡例患者中，严重脑挫裂伤和颅内高压74例，原发性脑干损伤和下丘脑损伤21例，创伤性休克13例，呼吸道并发症7例，肾功能不全5例，败血症4例，消化道出血3例，伤前原有疾患8例，其他7例。
讨论
已发表的系列临床研究显示，具有规范化创伤救治体系的中心与不具备此特征的中心相比较，或同一地区规范创伤救治体系前后比较，结果表明，经规范化创伤救治体系治疗的患者比非规范化创伤救治体系治疗的患者死亡率低。由于强调sTBI的专科救治意识，强调急诊医师、麻醉专家、手术医师及手术室护士的急救理念、配合理念，注重神经外科护士的急救培训，医院多年来形成一整套自己的系统、规范、比较成熟的救治措施，现分析讨论如下。
一、维持基本生命体征是sTBI救治成功的基础sTBI患者GCS评分均在8分以下，均处于昏迷状态，且伤势多较复杂，接诊伤员时的早期急救工作需一个抢救小组共同完成。单纯颅脑损伤且意识处于浅昏迷状态、生命体征较平稳的患者处理起来较简单，接诊后进行生命体征监测，给予吸氧、止血等治疗，直接进行头颅CT检查即可进入专科救治程序。处于中、深昏迷的患者，尤其伴有呼吸障碍者，接诊后的首要任务是通畅呼吸道、改善呼吸状态，包括清除口腔杂物、上口咽通气道或气管内插管，同时，其他医师检查有无合并伤及部位，制定检查顺序、路线，提前通知相关检查科室，以最迅捷的速度完成头颅CT扫描及相关部位检查以明确诊断。要充分认识到，颅脑损伤合并休克者多伴有胸、腹、四肢等的损伤。从创伤昏迷资料库提取的资料研究表明，sTBI患者院前低血压和低氧是5个影响预后最显著有害指标中的2个，而其他主要指标（如年龄、入院GCS评分、GCS运动评分、颅内情况和瞳孔状态）则没有统计学意义。因此，对已发生休克者早期应给予高张溶液作为高渗因子治疗脑水肿和提高血管内血容量。高渗高张液可快速恢复血压，改善微循环，可减少液体用量，提高颅脑损伤的存活率。在抗休克的同时，请相关科室急会诊，明确复合伤的部位、性质，共同制定抢救、手术方案，待休克纠正、周身情况改善后开颅手术可与腹部或胸部手术同时进行。此外，对于老年、小儿、孕妇，更应注意周身情况，如心、肝、肾功能，以及有无糖尿病等，供救治时参考。
二、迅速解除脑受压是sTBI救治成功的关键sTBI的脑挫裂伤以及合并的颅内血肿、脑肿胀、脑脊液循环障碍常引起颅内压增高，当颅内压增高到一定程度不仅造成脑代谢功能衰竭还会引起脑疝压迫脑干导致患者迅速死亡。如果在患者昏迷早期或脑疝初期进行开颅手术清除血肿、去骨瓣减压，患者预后良好，否则，过晚手术常导致植物状态或死亡。需要强调的是，对手术指征明确、尤其是脑疝患者，术前抢出的时间对于挽救患者生命、提高患者生存质量至关重要，其他任何救治措施如甘露醇快速静点、过度换气、苯巴比妥化、脑保护剂等等，在时间面前都显得苍白无力。因此，快速术前检查、术前准备应看作与手术本身同等重要。术前准备不仅包括入科后的剃头、备血、导尿、检验，还包括同时进行的麻醉准备、手术器械准备等。做好这些工作即需要神经外科医生、护士的配合，也需要麻醉专家、手术室护士的大力支持。本院在急诊科通知患者即将入科时护士即已备好术前准备的一切设施，同时通知麻醉科、手术室准备好麻醉药品、设备及手术器械。一般20~30min科室护士操作结束，患者进手术室后麻醉、手术准备也已就绪，诱导、麻醉可在极短时间内完成，消毒、铺巾后即可进行手术。笔者认为，既然院前患者的时间无法挽回，患者入院后的时间一分一秒也不能浪费。本组脑疝患者均能在最短时间内接受手术治疗。手术主要为血肿清除术、挫裂伤失活脑组织清除、颞极切除、小脑幕切开和去骨瓣减压术。
三、妥善处理合并伤是sTBI救治的重要环节接诊sTBI伴合并伤的患者首先注意其通气障碍、循环障碍、未制止的大出血、脑疝危象四种迅速致死又可逆转的严重情况。当患者处于即刻生命威胁时，挽救生命是首要的，所以，要抓住主要矛盾、全局在胸、局部在手、择急治疗。处理应以先重后轻、先开放后闭合为原则。张力性气胸、心包填塞、大血管损伤和内脏破裂、四肢骨盆骨折所致失血性休克，其危害性超过神经系统损害，应优先处理，如患者已脑疝应与相关科室共同抢救，必要时同时进行手术治疗。颜面部损伤易发现，也易误吸血凝块引起窒息，要及时吸血、吸痰，尽早清创缝合，必要时早行气管切开。合并胸部损伤较复杂，首先处理因胸外伤所致的低血压，畅通呼吸道，制止胸部的反常活动，初步复苏后患者血流动力学表现仍不稳定，又查不出内出血部位，除考虑神经系统损伤外应想到心包填塞，心包穿刺明确诊断后应立即行心包切开探查术。疑有腹腔脏器损伤时，确诊后即行剖腹探查，绝不要放过危及生命的损伤。对开放性骨、关节骨折的伤口尽早清创缝合，对闭合性骨折先行牵引或外固定，患者意识恢复、脑水肿高峰期过后行内固定手术；对骨盆骨折者注意休克、泌尿系损伤、腹膜后血肿等并发症的发生；合并脊柱脊髓损伤者可先行牵引，延期施行椎管减压或联合使用椎弓根螺丝内固定，重建脊柱稳定性。
四、积极预防并发症有利于改善预后sTBI并发症较多，主要有肺部感染、神经源性肺水肿、应激性溃疡、电解质紊乱及酸碱失衡、泌尿系感染等，它们可互为因果、相互影响，有效预防和积极控制并发症对提高救治成功率，改善预后意义重大。
五、重视营养支持及康复治疗可促进患者恢复sTBI患者机体代谢率升高，对能量的需求明显增加，资料显示，恰当营养支持后可使患者的免疫力在2周内恢复正常，感染率下降；早期营养补充的患者较之未进行营养补充者，其死亡率降低，预后改善。sTBI后期应用改善脑微循环、恢复细胞活力、促进脑代谢及中枢兴奋药，对减少废损程度、提高生存质量有一定的意义。高压氧治疗能加快中枢神经系统的代谢和氧合作用，对神经机能恢复有一定的促进作用。
文献来自王洪生,孟文博,王鹏,等.重型颅脑损伤临床救治体会（附例报道）[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,,3(2):-.
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