今天为大家分享的是《中国颅脑创伤-神经重症病例周刊》第86期，由浙江大医院神经外科张建民主任、赵学群主任医师、陈敬寅主治医师带来的：顽固复发性慢性硬膜下血肿一例，欢迎阅读、分享。
病史简介
患者，男，71岁，因“头部外伤5月，两次钻孔引流术后复发9天”入院。
患者5月前不慎头部外伤，当时无黑懵晕厥，无头痛头晕，未重视治疗，3月余前无明显诱因下出现头痛，伴头晕，伴行走不稳，前往外院就诊，查头颅CT示：右侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿考虑（图1），行钻孔引流术。术后复查头颅CT提示右侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿钻孔引流术后改变（图），术后症状好转出院。月前（术后1月）患者再次出现头痛晕头晕等症状，复查头颅CT：右侧额颞顶枕硬膜下血肿，脑实质受压，中线轻度左偏（图3）。遂再次行右额颞顶枕部硬膜下血肿钻孔引流术，术后患者头痛无明显好转，伴左侧肢体乏力，复查头颅CT见术后局部血肿形成（图4）并进行性增大（图5）。
转来浙医二院神经外科，拟“右侧硬膜下血肿术后再出血”收住入院。
患者既往有糖尿病病史10多年，皮下注射诺和灵胰岛素及口服二甲双胍片治疗，未规律监测血糖。无其他用药史，否认有自发性出血病史。
图1.外院第1次术前头颅CT提示：右侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿考虑。血肿为稍高密度，伴局部高密度。
图.外院第1次术后头颅CT提示：右侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿钻孔引流术后，血肿基本清除。
图3.外院第次手术前头颅CT：右侧额颞顶枕硬膜下血肿复发，血肿为稍高密度，脑实质受压，中线轻度左偏。
图4.第次手术后1天头颅CT提示：右侧额颞顶枕硬膜下血肿钻孔引流术后再次局部血肿形成。
图5.第次手术后4天头颅CT提示：右侧额颞顶枕硬膜下血肿局部血肿继续增大。
入院查体：
神志清，精神软，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，左侧肢体肌力稍差，4级+，右侧肢体肌力5级，病理征未引出。
入院后复查头颅CT，提示右侧额颞顶枕硬膜下血肿与上片比较无明显再增大，局部伴积气（图6）。实验室检查凝血功能正常。
图6.浙医二院术前头颅CT提示：右侧额颞顶枕硬膜下血肿与前片比，基本稳定，局部伴积气。
诊疗经过
科室术前讨论，考虑患者两次手术后再出血，局部占位较大伴中线偏移，有对侧肢体肌力下降。有再手术指证，可延长原手术切口为皮瓣并行局部小骨窗血肿清除术，或暂时先保守治疗。与患者家属言明两者治疗利弊，家属要求再次手术。采取延长原手术切口为皮瓣并行局部小骨窗清除血肿。逐行右侧额颞顶枕部马蹄形切口，原顶结节钻孔一个，铣刀形成颞顶骨瓣约4cm*5cm左右，脑膜四周悬吊，剪开硬脑膜，见硬膜下大量血肿，清除约50ml，部分血肿包膜形成，予以一并清除。冲洗术野未见明显出血，术后颅压不高，硬膜下放引流管1根。
术后第天复查头颅CT及MRI，提示局部仍有血肿，并见积气积液，占位较术前减少（图7）。
图7.第三次术后第天头颅CT及MRI提示：局部仍有血肿，可见积气积液，中线好转。
术后第3天患者出现意识变差及左肢体肌力进一步下降，查体：嗜睡，GCS14分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，左侧肢体肌级，右侧肢体肌力5级，病理征未引出。急诊头颅CT提示局部积血积气积液较前片似有增多（图8）。与家属言明再次手术指征，风险及并发症等，家属要求保守，暂不手术。遂予以加用脱水药物及阿托伐他汀保守治疗。
图8.第三次术后第3天头颅CT提示：局部积血积气积液较前片似有增多。
第三次术后第5天再次复查头颅CT，显示局部积气比前片吸收，但积血积液仍较明显（图9）。考虑患者神志及肢体肌力基本同前，继续予以药物保守治疗。之后患者逐渐神志转清，左侧肢体肌力好转至3-4级，期间复查头颅CT（图10）提示局部积血密度逐渐下降，提示血肿液化可能，于术后半月稳定后转康复治疗，定期复查头颅CT。
图9.第三次术后第5天头颅CT，显示局部积气比前片吸收，但积血积液仍较明显。
图10.第三次术后第10天，局部积血密度逐渐下降，提示血肿液化可能。
出院后患者分别于术后3周，术后5周复查头颅CT，提示血肿密度较前持续下降，中线偏移好转，占位效应较前有所缓解（图11）。
图11.第三次术后3周，术后5周头颅CT，提示血肿密度较前持续下降，中线偏移好转，占位效应较前有所缓解。
目前患者查体神志清，精神可，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，心肺听诊无殊，腹软，无压痛反跳痛，左侧肢体肌5级—，右侧肢体肌力5级，病理征未引出。继续恢复中。
讨论
慢性硬膜下血肿是神经外科临床常见的一类疾病，它易发于老年患者[1,]，且患者往往存在轻度至中度的脑外伤病史[,3]。其他与这一疾病发生相关的危险因素包括酒精成瘾，脑脊液引流，使用抗血小板药物，凝血功能障碍以及使用抗凝药物等[,4,5]。当慢性硬膜下血肿形成对脑组织的压迫并且继发了与之相关的神经功能障碍时，称为症状性慢性硬膜下血肿。通常情况下，针对有神经功能障碍症状的慢性硬膜下血肿，通过步骤相对简单的经典钻孔引流手术，能够取得较好的治疗效果[6]。
然而，慢性硬膜下血肿术后血肿复发是一直困扰神经外科医生的难题，部分顽固性复发性慢性硬膜下血肿患者因反复血肿复发多次手术，增加了手术相关并发症的发生率，严重影响患者预后。回顾文献，不同国家慢性硬膜下血肿的总体复发率约为11.5%-7%[7-10]，其机制可能与血肿腔局部炎症反应以及局部新生血管的形成并增加包膜渗透性等相关。
与慢性硬膜下血肿复发相关的危险因素至今仍没有统一的定论。在不同的既往文献中，其主要包括：凝血功能异常或抗凝药物使用[11,1]，性别男性[13,14]，高血压[15,16]，糖尿病[11,16,17]，双侧血肿[15,16]，术前血肿量大[11,18]，血肿腔存在分隔[18-0]，CT血肿表现为混杂密度[18,1-3]，MRI血肿T1相表现为等或低密度[4]以及术前中线移位程度[15,0]等。相比于以上与患者既往基础状态以及术前血肿具体表现相关的危险因素，临床上神经外科医生更加北京白癜风医院好不好北京看白癜风的医院有哪些
