患者临床表现疑似蛛网膜下腔出血，但头颅CT阴性，复查头颅CT依然阴性，是否能诊断蛛网膜下腔出血？蛛网膜下腔出血的诊断较神经内科其他疾病相对简单，但临床上误诊仍不少见。
本期跟大家一起分享蛛网膜下腔出血这个「熟悉的陌生人」的诊断问题。
定义
年国内最新的蛛网膜下腔出血指南定义：颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（SAH），临床上将SAH分为外伤性与非外伤性两大类。
非外伤性SAH[1]最主要病因为动脉瘤，约占全部病例的85%左右，其中约80%病例为动脉瘤破裂出血，而10%为中脑周围非动脉瘤性出血（PNSH）预后较好。
诊断流程图
诊断SAH，流程图为临床医师提供了较为直观的诊断思路。然而，对比中外两张流程图，发现其中有细小差别：
1.国外诊断流程图为头痛发作6h以后，那么，发病6h以内明确诊断的依据是什么？
2.国内头颅CT平扫阴性后直接腰椎穿刺确诊，而国外在认同头颅CT平扫及腰椎穿刺阴性作为排除SAH金标准之外，将MRI/MRA、CTA作为等同的协诊手段列入其中；
3.国内流程图中虽有CTA/MRA检查，但是在CT平扫阳性基础上进行，其目的作为蛛网膜下腔出血的病因分析。
进行文献翻阅，发现其背后有隐含的「故事」。
图1.蛛网膜下腔出血发病6小时后诊断流程图
图2.年中国蛛网膜下腔出血指南诊断流程图
临床表现
蛛网膜下腔出血最为典型的临床表现为头痛，被描述为雷击样。然而，有数据显示[1]仅10%的雷击样头痛病因为SAH。SAH患者70%表现为单纯头痛而无神经专科定位体征，其他临床表现包括晕厥（25%）、恶心/呕吐（75%）。
那么，诸多非特异性临床表现如何支持SAH的临床诊断？有研究证实[1]，Ottawa蛛网膜下腔出血临床诊断准则（见下表）敏感性可达%、特异性为7.6%、阴性预测值为%，可协助临床医师拟诊SAH。
表.渥太华SAH诊断准则
适用于：年龄15岁新发的非创伤性头痛患者，且头痛在1小时内达到最高峰。
不适用于：新发神经系统缺陷、动脉瘤病史、SAH病史、颅内肿瘤、反复头痛病史（≥6个月病程中有3或3次以上发作）。
以下高危因素≥1项应考虑SAH
1.年龄≥40岁
2.颈部疼痛或僵硬
3.确认有过意识丧失
4.用力时发病
5.雷击样疼痛（迅速达到峰值）
6.颈部活动受限
头颅CT
临床上，疑似蛛网膜下腔出血且非外伤性头痛发作的患者首选非增强头颅CT来诊断SAH。
年STORKE杂志刊登的一篇META分析得出结论[5]：起病6h内的SAH患者使用非增强头颅CT的敏感性可达0.及特异性为0.；阴性似然比为0.，当然其前提是在有经验的神经内科医师及放射科医师共同诊断下。
由此看来，发病6小时内非增强头颅CT对诊断SAH有明确的价值。CT检查中新鲜的血液在蛛网膜下腔的信号和脑组织十分接近，但由于脑脊液的循环，血液中的氧合血红蛋白转换为正铁血红蛋白，因此CT敏感性逐渐下降，尤其是随着时间推移蛛网膜下腔的血液会出现吸收和再分配，从而导致CT出现假阴性结果，致其敏感性尚未达到%。
随着发病时间延长，头颅CT的敏感性下降，其具体数值目前暂无权威的研究使之达成一致：多项研究认为[6]SAH起病12小时内头颅CT敏感性约97%，24~48小时敏感性90%；年Perryetal[7]在BMJ发表的一项前瞻性研究认为6小时后其敏感性下降至85.7%。
目前无循证依据支持单纯头颅CT运用于SAH的诊断[6]，高敏感性的6小时内头颅CT的结果在SAH的诊断上也仅为必要而非充分条件。
腰椎穿刺
流程图中可见头颅CT/腰椎穿刺（LP）是诊断SAH的金标准；Perryetal[8]的一项大型前瞻性研究结果得出CT/LP的敏感性及阴性预测值均达%，故腰椎穿刺在多数临床医师心中作为诊断SAH的必然方法。
临床上较为熟知的SAH腰椎穿刺结果为脑脊液三管实验，然而肉眼结果可存在偏差，若减少误诊率仍需镜下行脑脊液检查。Perryetal[9]年再次发表在BMJ的一大型前瞻性研究认为收集四管脑脊液，任意一管中未见黄变（血液降解所致）且第四管脑脊液RBCX/L可排除SAH。
脑脊液中RBCX/L边界值的敏感性及特异性达93%，其中任何一管出现黄变则其敏感性及特异性则升至%；单纯脑脊液黄变的敏感性仅47%。
欧洲指南指出，对疑似SAH但头颅CT/MRI未能明确诊断的患者必须行腰椎穿刺术（II级推荐，B级证据）[10]，同时较多研究者认为无论头颅CT是否阳性，理所当然要做LP检查。
然而理想很丰满现实很骨感，LP为侵入性诊断方式，受患者自身恐惧心理、时间限制、术后医疗性感染、潜在的医患矛盾及存在LP的禁忌症等众多因素，LP不是你想做想做就能做。
BMJOpen近期发表了一篇很有意思的文章[11]，作者从风险－－获益角度对急诊和神经内科医师LP检查的完善程度进行调查：基于UK研究指出LP的漏诊率为40%~50%，调查结果得出，至少有40%的急诊医师不愿意跟从指南的要求对CT阴性患者进一步行LP操作，而更愿意接受非侵入性诊断的方式，哪怕增加了误诊风险。故临床上常借助其他手段如CTA、MRA、DSA等进行诊断。
此外，在何时进行腰椎穿的刺上也存在争议，有学者认为应该在头颅CT阴性后立即进行，而不用考虑发病时间，但这时往往存在假阴性的可能：由于脑脊液的黄变通常需要几个小时，而发病初期常无法检测出黄变，故为了避免假阴性的出现建议腰穿在起病8小时后执行[12]。
CT/CTA
约85%的非外伤性蛛网膜下腔出血患者的病因为动静脉畸形或动脉瘤，近期研究证实[6]64排螺旋CTA对诊断3mm的动脉瘤敏感性及特异性分别达98%和%，而4mm的动脉瘤其敏感性会下降。
CT/CTA的优点在于诊断SAH的同时还可进行病因的诊断，但因其需血管内注入造影剂故有潜在的过敏反应或肾损伤风险。医院（AAEM）临床指南委员会给予头颅CT阴性而患者拒绝LP诊断或LP诊断不明的情况下完善头颅CTA以B级证据。
MR/MRA
MR/MRA在临床上也用于颅内动脉瘤的诊断，其汇总灵敏度及特异性[1]分别为95%和89%，年一研究对比CT和MR对SAH的敏感性，发现MR/MRA对3mm的动脉瘤的敏感性95%，较CTA的敏感性稍低。
MRI被用于进一步的诊断方式优点在于患者可不用暴露在射线环境中，其次对区别其他疾病所致的头痛有较大的意义，如颅内肿瘤、多发性硬化、脑炎等，但临床上由于条件、技术的限制，其耗时较长，故临床上较少用于急性期SAH的进一步诊断。
DSA
DSA因具有高时空分辨率的特征，因此是明确SAH病因及发现颅内动脉瘤的金标准，既可视为诊断手段也可作为治疗手段，较传统开颅手术对患者来说创伤小预后佳，但作为侵入性术士，具有耗时、昂贵、医师操作专业要求、造影剂的副作用等限制。
据统计首次行DSA术的患者中阴性率为20%~25%，一周后再次复查约有1%~2%的患者可发现之前未发现的动脉瘤，受相关风险及费所限，因此只能根据患者自身要求定夺。对于急性蛛网膜下腔出血病人DSA往往不耐受，容易产生伪影等表现，因此需要严格的规范程序、娴熟的操作技巧，此外当标准投照位置角度不佳时还需要特殊位置的投照位置。
AnnNeurol和Radiology的两篇META分析[13,14]均提示CTA较DSA同样具有较高的敏感性，但对于小于5mm动脉瘤时DSA的敏感性更高，所以当CTA不能进一步诊断动脉瘤病因的情况下可选择行DSA明确诊断。
所谓知己知彼方能百战不殆，以上为临床医师提供一些参考依据，权衡利弊，尽可能选择最佳性价比的诊断手段。
编辑
沈亮亮
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参考文献
1.LongB,KoyfmanA:ControversiesintheDiagnosisofSubarachnoidHemorrhage.TheJournalofemergencymedicine,50(6):-.
2.中华医学会神经医学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组：中国蛛网膜下腔出血诊治指南.中华神经科杂志，49（03）：-.
3.deOliveiraManoelAL,MansurA,MurphyA,Turkel-ParrellaD,MacdonaldM,MacdonaldRL,MontaneraW,MarottaTR,BharathaA,EffendiKetal:Aneurysmalsubarachnoidhaemorrhagefromaneuroimagingperspective.Criticalcare,18(6):.
4.PerryJJ,StiellIG,SivilottiML,BullardMJ,HohlCM,SutherlandJ,EmondM,WorsterA,LeeJS,MackeyDetal:Clinicaldecisionrulestoruleoutsubarachnoidhemorrhageforacuteheadache.Jama,(12):-.
5.DuboshNM,BellolioMF,RabinsteinAA,EdlowJA:SensitivityofEarlyBrainComputedTomographytoExcludeAneurysmalSubarachnoidHemorrhage:ASystematicReviewandMeta-Analysis.Stroke,47(3):-.
6.MeurerWJ,WalshB,VilkeGM,CoyneCJ:ClinicalGuidelinesfortheEmergencyDepartmentEvaluationofSubarachnoidHemorrhage.TheJournalofemergencymedicine,50(4):-.
7.PerryJJ,StiellIG,SivilottiML,BullardMJ,EmondM,SymingtonC,SutherlandJ,WorsterA,HohlC,LeeJSetal:Sensitivityof北京治疗白癜风得多少钱啊北京中科医院骗人
