洪景芳副主任医师，医学博士，博士后。主要从事脑脊髓血管疾病的临床和基础研究。擅长脑动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、烟雾病、颈动脉狭窄等疾病的血管内介入和显微手术治疗。专家论坛外伤性颈动脉海绵窦瘘（traumaticcarotid-cavernousfistula，TCCF）是因外伤致颅底骨折，损伤了颈内动脉及其分支与海绵窦，其同时受损使颈内动脉或其分支与海绵窦异常沟通所造成的一类特殊的血管病变。临床表现和血液经瘘口引流的方向和程度有关，主要为盗血而产生的缺血，如搏动性突眼、颅内杂音与眼球运动障碍伴球睑结膜充血、水肿，甚至外翻，有的还伴有颅内出血、鼻衄与脑缺血性损害等症状。根据病史、体检诊断一般不难，CTA、MRA、眼部超声如见增粗的眼静脉可以辅助诊断，但诊断的金标准是全脑全程（动脉期、静脉期与静脉窦期）数字减影血管造影（DSA）。通过造影可以了解病变的部位，供血动脉，瘘口部位、大小，有无经海绵前、后间窦使对侧海绵窦显影，盗血与静脉回流情况。治疗的原则是闭塞瘘口并尽可能保留患侧的颈内动脉，改善脑部血液循环，消除眼部症状。传统的手术方式包括颈动脉结扎、颅内外颈内动脉联合结扎、“放风筝”栓塞、铜丝导入直流电凝、直接行瘘口修补等，但其疗效均不理想且并发症多。随着年前苏联serbinenko首创经血管内可脱性球囊栓塞治疗，上述这些方法已经被临床摒弃，目前国内外（除美国外）均首选血管内可脱性球囊栓塞治疗。虽然应用可脱性球囊以后TCCF的治疗获得了突破性的进展，但是在临床实践中依然发现有一小部分病人存在复发、无法栓塞等问题，甚至最后不得不通过闭塞颈内动脉来达到治疗目的。近年来随着血管内治疗器械的改进及治疗理念的进步，包括弹簧圈+Onyx胶、覆膜支架等多种治疗方式已经逐渐在临床上得到应用，并且取得了令人鼓舞的结果。随着更多的治疗方式的应用，如何针对不同的病人选择合理的治疗是目前临床医生需要进一步明确的问题。以下就几种治疗方法进行简单介绍。一、可脱性球囊栓塞
可脱性球囊仍然是治疗TCCF的经典方法。其优点显而易见，首先是治疗过程简洁方便，通过血流将球囊通过瘘口将其带入海绵窦内，充盈球囊封堵瘘口，多数病例一枚球囊即可，少数病例可能需要两枚或更多（图1）。该方法优点：手术时间短，治疗过程中无需全麻，局麻下就可以完成手术；其次是价格低廉，多数病例一两万元就可以完成介入手术。另外术后无需抗凝抗聚。但是，在球囊的应用过程中，临床医师逐渐发现球囊存在一些无法克服的缺点。最突出的问题是复发，原因为可脱性球囊设计存在可能过早泄漏的缺陷、球囊可能移位或被骨折片刺破。这种复发往往发生于术后早期，需要再次手术治疗，给患者带来严重的心理负担和经济压力。文献回顾总体的复发率超过了11.2%，假性动脉瘤形成则高达30%以上。许晓泉等总结了导致可脱性球囊治疗TCCF复发的危险因素，在58例治疗中，复发达7例，我们在临床实践中也发现了有少部分病例出现术后复发（图2）。第二个缺点是对于一些小瘘口、复杂瘘口、球囊栓塞后复发、球囊栓塞后少许漏残留的病例，球囊治疗往往非常困难，最后不得不通过闭塞颈动脉来治疗，文献报道可脱性球囊栓塞对颈内动脉的保护成功率为75%-88%，相当一部分病例的颈内动脉因为复杂的病情和非技术原因被迫连同瘘口一起闭塞。因为可脱性球囊治疗存在一定程度的不可控性，治疗前即使对于CCF的构筑非常清楚，但术者对于手术预期仍难以完全把握，术中球囊定位困难、球囊质量问题、术后球囊移位、早泄等非技术和技术性因素有可能左右手术成败。年美国FDA通过了可脱性球囊在颅内血管疾病中的应用申请，但是在临床实践中由于球囊质量和治疗的不确定性，FDA于年再次禁止可脱性球囊在美国的使用，但是在其他国家和地区，尤其是发展中国家，球囊仍然是治疗TCCF的最常用办法。
二、弹簧圈+液态胶（NBCA或Onyx）栓塞
随着介入器械的改进，尤其是可解脱弹簧圈在动脉瘤的广泛应用，使得TCCF的治疗有了更多的选择。对于球囊治疗困难或者复发的下列几种情况，可以考虑行弹簧圈+液态胶治疗：①瘘口小、低流量的TCCF，球囊难以顺血流飘入瘘口者；②瘘口巨大或复杂，海绵窦内分隔复杂，球囊难以定位不能稳定固定在瘘口者；③复发后瘘口变小，难以再行球囊栓塞者；④球囊无法治疗，但Wills环代偿不充分，必须保留颈内动脉者；在Onyx出现前，早期曾经尝试使用NBCA进行栓塞，年巴西的Baccin首先采取弹簧圈+Onyx治愈了一例瘘口巨大的TCCF，这是迄今见于文献的第一例弹簧圈+Onyx治疗病例。现在可控性、弥散性、安全性更好的Onyx已经取代了NBCA用于治疗。治疗方法是：经动脉入路将保护球囊（Hyperform或Hyperglide）送入颈内动脉海绵窦段，跨越并完全覆盖瘘口处；Echelon微导管塑形后在微导丝的导引下超选瘘口并送至海绵窦内近瘘口处，造影确认；充盈保护球囊，通过微导管释放数枚合适大小的弹簧圈，再通过微导管推注Onyx胶，反复造影直至瘘口闭塞并确认颈内动脉通畅(图3)。对比可脱性球囊，该方法的优点在于治疗的不确定性得到了更好的控制，只要保护球囊和微导管超选瘘口到位，基本上就能确保手术的成功，并最大程度保护了颈内动脉的通畅性。对于某些经动脉入路困难的病例，也可以通过颈内静脉-岩下窦-海绵窦入路进行栓塞。当然，该方法也有缺点，比如治疗费用要高于球囊，需要全麻下手术，Onyx有可能溢出至颈内动脉造成颈内动脉闭塞等，但总体而已，该方法提高了手术的成功率，减少了复发及颈内动脉闭塞可能。我们单位近几年来也用该方法完成相当数量的治疗，取得了令人鼓舞的结果。从国内外的文献来看，结果也是令人满意的，治愈率和颈内动脉通畅率高于可脱性球囊，复发率几乎为零，预示这该方法有着良好的治疗前景，有望在将来进一步推广，成为治疗TCCF的另一种经典方法。
三、覆膜支架
覆膜支架是治疗TCCF的另一种选择，尤其适用于合并假性动脉瘤的病例。其原理是在保持颈内动脉通畅的情况下隔离瘘口并促使海绵窦内形成血栓，从而达到治愈目的。覆膜支架广泛应用于主动脉、外周血管病、冠状动脉的治疗，但是在颅内血管的应用仍处于摸索阶段，偶有Jostent冠状动脉球囊膨胀式覆膜支架应用于脑血管疾病的个案报道，但柔顺性较差的特点限制了其应用范围。目前国外尚无颅内专用覆膜支架，首个具有中国自主专利的颅内专用覆膜支架是微创公司于年正式研制并命名的“Willis”覆膜支架。对比上述两种方法，覆膜支架的优点有：①无占位效应；②解剖学上重建血管腔，保留了海绵窦的静脉回流功能。但覆膜支架也有着明显的问题：①支架置入后无法内皮化，有引起血栓形成的可能，需要长期服用抗血小板药物；②支架置入后可能导致内膜增生并引起血管狭窄，长期的随访结果尚未获得；③可能会因为支架内瘘造成复发；④目前支架的顺应性仍有待提高，不适用于血管路径不好的病例，且价格昂贵，治疗总费用显著高于前两种方法。目前覆膜支架治疗TCCF仍然缺乏大样本的治疗病例和长期随访结果，远期疗效和并发症的发生情况仍有待观察。最大宗的临床报告来自李明华等在《NEUROSURGERY》上发表的文章，包括了25例患者27个瘘的治疗，其中23例获得了治愈，2例症状改善，初步的结果好于可脱性球囊。因此虽然覆膜支架的缺点也很明显，但是对于某些特定的复杂病例，覆膜支架能作为很好的补充，起到意想不到的效果。
四、其它方法
除了以上几种主要的治疗方法外，也有人采取颅内支架辅助弹簧圈栓塞、血流导向装置等方法。这些方法主要用于瘘口较小，其它方法困难的病例，文献上仅有零星报道，从目前的情况看，仍无法取代上述几种方法，但是可以作为临床上有益的补充。
TCCF由于受伤的机制和程度有别，导致其瘘口位置、大小、引流静脉不尽相同，而且不同病人侧枝循环代偿功能、海绵窦分隔情况也有个体化的解剖差异，治疗需要综合考虑以下几个问题：①是否为全盗流型，如果是，那就意味着前后循环和/或左右循坏的代偿是良好的，紧急情况下闭塞颈动脉可能不会有同侧半球缺血的风险；②明确瘘口的位置和大小，瘘口小且位于血管拐弯处可能会导致治疗困难；③是否合并假性动脉瘤，如果是，那必须隔离瘘口，必要时要牺牲颈动脉；④静脉引流的方向以及临床症状的相关性，如有颅内静脉引流需要优先处理；⑤是否有急性视力下降或口鼻大出血，如果有，则应急诊手术治疗，如果非急诊手术，术前最好指导病患行mata试验，以备如闭塞颈动脉可降低术后发生缺血性脑病的可能；⑥Willis环代偿情况，压颈造影是必需的。因此治疗时不能采用单一的治疗模式，而应该根据病人的具体情况，合理选择个体化的治疗策略和治疗方，不应该草率闭塞患侧颈内动脉，而应争取一期闭塞瘘口并保持颈内动脉通畅。目前的选择更多的是依靠术者的经验，更多关于不同治疗方法的临床对照研究，也许可以为将来的治疗选择提供更科学准确的参考。
图1.一例可脱性球囊治疗TCCF。A-B左侧颈内动脉造影提示CCF，主要向眼上静脉、岩下窦及海绵间窦引流。C-D瘘口内置入2号可脱性球囊一枚后造影提示瘘口闭塞，颈内动脉通畅，颅内血流恢复。E蒙片为充盈造影剂的球囊所在位置。
图2A，双侧TCCF患者，一次行双侧可脱性球囊栓塞满意（左侧两枚球囊，右侧一枚球囊）。图2B，术后2天右侧TCCF复发，查头颅X光正位片提示右侧球囊早泄（红箭头及红圈所示）。图2C-D，再次行右侧可脱性球囊栓塞，放置两枚球囊后治愈（图2D红箭头及红圈所示为新置入的两枚可脱性球囊）。
图3A-B，小瘘口低流量TCCF，微导丝超选瘘口进入海绵窦内。图C-D，球囊保护下先填塞数枚弹簧圈，再缓慢推注Onyx闭塞瘘口，最后瘘口完全闭塞，颈内动脉保留完好。图E，蒙片见“钢筋水泥”式栓塞。
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