第六章膝关节和小腿8膝滑囊炎

同义词

鹅足滑囊炎Pesanserinebursitis

髌前滑囊炎Prepatellarbursitis

定义

滑囊是位于皮肤和骨性突起之间或者位于肌腱、韧带和骨之间的囊性结构。滑囊内衬有滑膜组织,其产生少量滑液以减少相邻结构间的摩擦。慢性压力或摩擦(过度使用)会导致滑膜内衬增厚,继而滑液形成过量,引起局部肿胀和疼痛。

膝关节前方的髌前滑囊位于皮肤和髌骨之间的表浅部位。膝前直接暴力损伤,或者长期跪姿活动的慢性刺激,如摔跤、祈祷或清洁地毯(女膝)等会导致滑囊炎症(滑囊炎)或者滑囊感染(化脓性滑囊炎)。细菌感染通常为直接侵入所致,可能源于长期跪姿者干燥皮肤上的一个异物,也可能源于非感染性肿胀滑囊的一次穿刺。皮肤菌群,如金黄色葡萄球菌和链球菌是最常见致病菌。

鹅足滑囊位于胫骨内面,在缝匠肌、股薄肌和半腱肌止点下方,距胫骨平台远端数厘米处。虽然鹅足滑囊炎可源于过量活动,但更常见于膝关节内侧间室早期骨性关节炎患者。

临床表现

初期疼痛仅在活动或直接压力作用时出现,在患者久坐后试图行走时趋于加重。患者也会发现受累局部组织肿胀。肿胀最常见于髌前滑囊炎;当滑囊被炎性液体充填后,往往表现为膝前圆顶状膨起。由于表现隐匿,鹅足滑囊炎可与内侧半月板病变混淆,因其疼痛也位于胫骨近端前内侧(图1)。与半月板疼痛不同之处在于鹅足滑囊炎痛点更偏向关节线以远。

图1:鹅足滑囊痛点内侧观示意图

滑囊炎如出现感染症状可用抗生素治疗,但必须与化脓性关节炎相鉴别。化脓性膝关节炎患者通常表现为剧烈的膝关节疼痛、大量积液、红肿、运动抵抗、活动受限和低热。

检查

体格检查

应检查肿胀区域,并观察步态。应触诊鹅足止点和髌前区以观察局部压痛,并记录运动范围。急性髌前滑囊炎患者通常有髌骨前方肿胀,因此髌骨在其表浅区域可能无法触及。由于鹅足囊肿胀,隐神经及其髌下支可能受压,导致髌骨远端麻木感。

化脓性滑囊炎患者常诉髌骨进展性疼痛、发热和红肿。非感染的创伤性滑囊炎局部皮温可升高,但通常没有疼痛或红肿。感染性髌前滑囊炎的全身感染性体征,如发热、白细胞计数增高等,并没有膝部化脓性关节炎那么典型。感染性和非感染性滑囊炎的临床表现有可能相似。

辅助检查

膝关节慢性疼痛患者应拍正侧位片以排除骨性异常。髌前滑囊炎患者影像学提示膝前软组织弥散性肿胀,而化脓性关节炎则通常有积液,尤以髌上囊为著。如果怀疑化脓性滑囊炎,应予以穿刺以排除化脓性关节炎。为限制潜在的关节感染,穿刺操作应注意,入针点尽可能不穿过红肿的皮肤。穿刺液应送检革兰氏染色和培养、细胞计数、结晶分析以及滑液分析。

鉴别诊断

l炎症性关节炎(多关节受累、实验室结果异常)

l内侧半月板撕裂(弹响、交锁、关节间隙压痛)

lOsgoodSchlatter病(青春期前患者,胫骨结节隆起处压痛)

l膝关节骨性关节炎(关节腔积液、骨赘)

l髌骨骨折(关节内关节血肿,外伤史)

l膑腱炎(弹跳膝)(髌骨下极压痛)

l隐神经卡压(胫骨内侧皮肤麻木,感觉减退)

l膝关节化脓性关节炎(发热、关节腔内积液、膝关节过屈位固定、血清炎症标记物升高)

l肿瘤(疼痛、肿块、盗汗)

治疗的不良后果

慢性滑囊炎会引起持续疼痛及囊壁增厚。持续肿胀产生的压力会导致表面的肌腱和韧带弱化。脓性滑囊炎的演进可导致窦道形成或扩散到膝关节。

治疗方法

大部分非感染性滑囊炎患者对短期使用非甾体类消炎药、冷敷或者制动等非手术治疗敏感。超声和超声药物透入疗法也有帮助。典型的肌腱紧缩患者可通过股四头肌、腘绳肌或髂胫束伸展锻炼以防止肌肉萎缩和保持弹性。对于顽固病例,滑膜内注射糖皮质激素是合适的;但易导致化脓性滑炎。滑囊炎常规不需要手术治疗。发病初期,轻度化脓性滑囊炎可口服抗生素治疗。较严重的化脓性滑囊炎患者需要静脉使用抗生素和密切观察。部分学者提倡反复穿刺以减轻关节囊内的压力。必要时可行外科引流和滑膜切除,但通常并不需要。

治疗的不良后果

非甾体抗炎药可加重高血压病,引起胃、肾或肝并发症,尤其是长期大剂量使用者。年,美国FDA再次强调:非甾体类消炎药有诱发心脏疾病和中风的可能,并指出:即便在开始使用一种非甾体类消炎药的数周内也可发生。糖皮质激素注射或任何滑囊穿刺(包括穿刺尝试)都可能引起感染。糖皮质激素注射的另一个潜在副作用是弱化肌腱或韧带强度,尤其是在滑囊深部和髌腱毗邻位置注射时可导致自发性断裂,慢性感染或感染复发、化脓性关节炎以及耐药菌也会发生。

转诊决策/危险信号

任何有非手术治疗不敏感、化脓性滑囊炎、韧带或肌腱力量不足症状的患者都需要进一步评估。骨性关节炎患者伴有鹅足滑囊炎复发时需要评估。髌前滑囊感染抗生素治疗无效或复发时,可能需要手术治疗。

参考:美国骨科医师协会骨科疾病诊疗教程

编辑:梼树

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