神经外科手术中总会碰到血管阻挡术野的问题：切断还是绕路避开？切断会有什么后果？绕路有什么技巧？
颅腔是一个近似密闭的腔，其内容物有脑组织、脑脊液和血液。颅脑血供丰富，虽然脑重量只占体重的2%，但血流量占全身血供的16%。因此血容量对于颅内压影响很大，继而影响脑功能。脑血容量与很多因素相关，其中动脉流入量、静脉流出量的影响最大。显然静脉的损伤可能导致脑血容量增加，尤其是侧支循环不发达的情况下。如何避免不必要的静脉损伤尤其重要。以下为术中如何避免静脉性损伤的一点体会：
开颅时钻孔位置选择很重要，如果骨瓣需要跨过静脉窦，骨孔位置应在窦的两侧，且尽可能靠近窦钻孔，也可以直接在窦上钻孔，但对技术要求更高。尽量不要使用自停钻，可选择使用直径5mm西瓜头切割钻，骨孔稍大点，内层皮质骨蛋壳化后小心剥离。如果是在窦上钻孔，要求窦在骨孔中间，边缘达窦两侧的硬膜，再由此处硬膜向两侧铣开骨瓣。
剪开硬脑膜前要通过触摸硬膜感知颅内压情况，如果压力过高，不可冒然剪开硬膜。可以通过抬高头位、静脉注射甘露醇等高渗液体来降低颅内压，也可以先穿刺脑室释放脑脊液减压。剪开硬脑膜时动作要慢，硬膜下面要垫棉片或海绵，小心硬膜下与脑组织相连的导静脉，尽可能绕开静脉剪开硬膜。术野中央的骑跨静脉也应该尽量保留，可在显微镜下将静脉表面的蛛网膜尽可能地剥离，这样静脉的游离度、弹性大幅增加，更加耐受牵拉。
原则上不要切断手术中遇到的任何静脉，如果无法避免，就应该主动切断。术前研究DSA静脉期影像、MRV或注射磁共振强化剂的MRV，观察静脉回流有无吻合支、静脉的粗细等。比较粗大的静脉切断前可用临时阻断夹阻断数分钟观察有无脑组织膨胀、术中电生理监测指标异常。总之需要综合各方面的因素决定是否切断相关静脉。
病例1，患者为65岁女性，因突发意识障碍1天收入院，意识障碍进行性加重。
头部CT示右颞叶自发性脑出血，环池受压明显
MRV排除静脉窦血栓形成
术中可见Labby静脉位于血肿中央
清除血肿后见Labby静脉保留完好
术后复查CT提示血肿清除满意，周围脑组织受压明显减轻
病例2，患者为65岁女性，因发作性意识障碍，伴肢体抽搐6小时收入院。
CT及MRI提示左侧额叶占位性病变
术前Sina软件辅助设计切开及骨瓣位置
部分剪开硬膜发现一根静脉与肿瘤关系紧密
进一步剪开硬膜发现硬膜下一根导静脉骑跨在肿瘤上，避开导静脉剪开血管另外一侧的硬膜
切除肿瘤后两根静脉保留完好
术后复查CT示肿瘤完整切除，周围脑组织保护良好，未见明显水肿
科室介绍
医院地处武昌杨园，是该地区医院。神经外科是武汉科技大学医学院、湖北中医药大学临床教学基地，医院、医院医联体远程会诊中心。科室秉承“仁心仁术”理念，逐步发展成集医疗、教学、科研、康复保健为一体的综合性科室，下设重症监护室、微创治疗中心、功能康复中心。目前编制床位30张，现有医护人员共18人，其中主任医师1人，副主任医师1人，主治医师2人，硕、博士研究生5人。拥有现代化层流手术室、leica显微镜、神经内镜、美敦力全套开颅动力系统、颅内压监测仪、西门子大型DSA、64排螺旋CT、1.5T核磁共振、高压氧舱、颅内压监护仪、无框架脑立体定向仪、多功能心电监护仪、人工呼吸机等先进设备。
诊治范围：椎管内肿瘤、颈椎病、腰椎间盘突出、椎管狭窄、颅脑肿瘤、脑出血、颅脑创伤、脑积水、难治性癫痫、面肌痉挛、三叉神经痛、烟雾病、Charri畸形、颅内感染、脑脓肿、颅骨缺损、头皮肿物等。
目前开展的医疗项目有：1、椎管占位病变切除术；2、脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、听神经瘤切除术；3、脑出血开颅/微创手术、颅内动脉瘤夹闭及介入栓塞术；4、颈内动脉剥脱术、颈动脉狭窄支架植入术；5、三叉神经痛及面肌痉挛微血管减压术；6、颅脑损伤救治（开放性颅脑损伤、急性硬膜外/下血肿、脑脑挫裂伤开颅手术）；7、脑积水各种分流术、颅骨肿瘤切除术、颅骨缺损修补术、头皮肿物切除术。
医院金牛科室，是医院脑卒中单元核心科室，拥有强大的专家团队，以“勤奋求实、敢为人先”的精神，本着“您的满意是对我们工作的最高评价”的服务理念，以先进的医疗设备、完善的诊疗技术为支撑，精准医疗，为患者的健康保驾护航。
专家介绍
余军武，中共党员，硕士学位。医院神经外科主任医师，学科带头人，科室主任。中国中西医结合学会神经外科委员会青年委员，武汉市医师协会（1+8城市圈）神经外科分会神经创伤学组副组长，湖北省工伤鉴定与劳动能力鉴定专家库成员。从事神经外科工作20多年，擅长各种颅脑肿瘤、椎管内肿瘤、癫痫、三叉神经痛、面肌痉挛等神经功能性疾病以及脑出血、动脉瘤、血管畸形等脑血管疾病的微创治疗，在脑积水、颅脑外伤、急危重症病人救治方面经验丰富。熟悉立体定向、神经内镜微创治疗相关疾病，运用立体定向放射治疗系统治疗各种颅脑疾病经验丰富。发表论文27篇，省级科研课题2项，专利1项。
文明，中共党员，硕士学位。医院神经外科主治医师，外科第三党支部书记，科室副主任。从事神经外科专业临床10余年，千余例开颅手术经验。现任湖北省卒中防治学会理事，湖北省卒中学会青年理事会委员，湖北省神经电生理与调控学会理事，武汉医师协会神经外科分会脊髓脊柱学组委员，历任安徽省神经外科学会青年委员、安徽省中西医结合重症医学会委员、安徽省中医药学会临床教学专业委员会委员、六安市中医药学会理事，主持安徽省“十二五”科研课题一项（ZY），参与“CT引导微创置管技术在神经外科的临床应用”获市科技进步二等奖，发表专业论文8篇，多次荣获院“优秀工作者”荣誉。主研方向:神经重症、脑血管介入、功能神经外科。业务擅长:重型颅脑创伤开颅手术、脑出血显微/神经内镜手术、颅内动脉瘤介入栓塞术、无框架三维标测定向穿刺颅内血肿微创手术、中西医结合神经疑难重症康复。尤其对恶性颅内高压、多重耐药菌感染、心肾功能衰竭、创伤后凝血功能异常、神经重症昏迷偏瘫等治疗经验丰富。
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