医院等级评审文件夹培训提纲
-7-6
一、《手术管理》
1.科室质量与安全管理小组每月一次的会议中，有围手术期管理质量评价的内容，主要包括：围手术期相关制度的落实情况、每月手术总例数、重大手术例数、术后并发症例数及分类（包括术后感染）、术后死亡例数、围手术期抗菌药物预防性应用情况、Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物比例等。其中，术后并发症的预防和控制作为重点内容评价讨论。
2.每月5日前统计本科室重点手术质量与安全指标（详见《医院评审标准实施细则》第七章），填写月报表，通过OA上报医务科一份，科室留存一份。
3.《手术管理》文件夹中的全部制度，科室组织培训考试，需有培训记录、培训签到表、考试卷、成绩表。
4.纳入重大手术审批管理的四级手术、新技术新项目及其他特殊手术，每一例都需要按照相关制度流程填写《重大手术审批表》上报审批。表格一式二份，分别存于科室和医务科。
5.职能科室的历次督导检查记录、科室整改记录，均留存于文件夹内。
二、《非计划再次手术》：
1.医院非计划再次手术管理制度；
2.医院非计划再次手术管理流程。有非计划再次手术时，在术前进行病例讨论，术前讨论一式两份，分别存放于病历中和文件夹中。通过不良事件上报系统及时上报，注意在不良事件名称中选择“手术介入导管相关事件”，在不良事件主要情况中选择“手术介入导管相关事件-非计划再次手术”，待职能部门确认后，将不良事件打印出来，存放于文件夹中。
3.科室非计划再次手术培训记录（附签到表）；
4.科室非计划再次手术考试内容（附成绩表）。
三、《抗菌药物临床应用管理》
1.医院有关规定制定各科室的抗菌药物管理制度；
2.科室抗菌药物管理小组的组成（科主任为第一责任人）；
3．科室抗菌药物管理小组职责；
4．科室抗菌药物管理小组会议记录（每月至少一次）。内容主要包括：抗菌药物使用率，使用强度，Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用比例，特殊级抗菌药物使用情况，抗菌药物点评情况等，对发现的问题分析整改，逐步减少不合理使用情况。
5.科室针对抗菌药物管理规定的培训计划、培训签到表及考核记录、成绩表；
6.抗菌药物科室指标、抗菌药物合理应用责任状；
7．Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物目录；
8．处方权限医师名单；
9．抗菌药物临床应用质量控制指标；
10．限制使用、特殊使用抗生素管理及流程。
四、《合理用药》：
1、科室合理用药管理小组每月一次的小组会议，内容主要包括：门诊药占比、住院药占比、人均日药费、处方点评情况等，对发现的问题分析整改，逐步减少不合理用药情况。
2、科室关于合理用药全部制度的培训学习计划、培训记录、考核试卷成绩。
3、根据国家、卫生部、医院的制度，各科室制定“抗肿瘤药物”、“激素类药物”、“麻醉精神等特殊管理药品”适合科室实际情况的管理规范。
4、建立各科室首次使用药物说明书学习制度并落实。
5、依据诊疗指南或其他权威资料，需要超说明书用药的，及时上报医务科。
6、本科室出现的药品不良反应、用药错误和药品损害事件，及时通过不良事件上报系统上报药剂科，并定期分析、评估、整改，有记录。
五、《医疗风险管理》：
1.学习医疗风险管理有关文件；
2．不良事件上报登记本（要求科室每月至少上报1例医疗不良事件）；
3．每例不良事件，待职能科室确认后，应打印出来存放于文件夹中。
4.本科室不良事件分析、总结（每季度一次），提出针对性、具体的整改措施，按照PDCA的管理思路，逐步减少不良事件的发生。
参考资料
重大手术管理目录（18项）
科别
手术名称
级别
骨一科
人工膝关节置换术
四级手术
骨二科
上颈椎环椎骨折并脱位切开复位侧块螺钉内固定术
四级手术
普一科
胰十二指肠切除术
四级手术
半肝切除术
四级手术
普二科
腹腔镜下结直肠癌根治术
四级手术
胰十二指肠切除术
四级手术
神经外科
颅内动脉瘤介入栓塞术
四级手术
颅内动脉瘤夹闭术
四级手术
妇科
外阴根治切除术
四级手术
腹腔镜根治性子宫切除术
四级手术
子宫阴式根治性切除术
四级手术
耳鼻喉科
喉部分切除术
四级手术
全喉切除术
四级手术
全喉切除伴根治性淋巴结清扫术
四级手术
心内科
永久起搏器置入术
四级手术
内分泌科
经皮选择性股动脉支架置入术
四级手术
产科
腹膜外剖宫产术
四级手术
口腔科
舌根治性切除术
四级手术
三级评审重点手术目录
（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18岁的特定手术例数。
分子（符合分母，且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数。
有以下十八类手术及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编码。
1．髋、膝关节置换术手术/操作编码为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。
2．椎板切除术或脊柱融合相关手术手术/操作为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编码为03．01、02、09，80．50、51、59，81．00、01-08，81．30、31-39，81．62-66，84．60、61-69，03．0、03．1-2、03．4-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。
3．胰腺切除手术手术/操作编码为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：52．6或52．7的出院患者。
4．食管切除手术手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有42．4，42．40-42．42，42．5，42．51-42．56，42．58-42．59或42．6，42．61-42．69或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为43．99的出院患者。
5．腹腔镜下胆囊切除术手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有ＩＣＤ9-ＣＭ-3：51．23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。
6．冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有36．1的出院患者。
7．经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为，36．01，36．02或36．05，36．06，36．07的出院患者。
8．颅、脑手术手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为01．02-06，02．0、02．1-4的颅、脑手术的出院患者。
9．子宫切除术手术/操作编码为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：68．4-68．7子宫切除术的所有女性出院患者。
10．剖宫产手术/操作编码为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：74．0，74．1，74．2，74．4，74．99确定为剖宫产的出院患者。
11．阴道分娩手术/操作编码为确定为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：72，73．0-73．2，73．4-73．9（伴ＩＣＤ10：Ｚ37）阴道分娩的出院患者。
12．乳腺手术手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：85．4的出院患者。
13．肺切除术手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：32．4、32．5的出院患者。
14．胃切除术手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：43．5-43．9的出院患者。
15．直肠切除术手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：48．4-48．6的出院患者。
16．肾与前列腺相关手术手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：55．4-6，60．3-5前列腺手术的出院患者。
17．血管内修补术手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有38．34，38．44，38．64或39．71-74血管内修补术的出院患者。
18．恶性肿瘤手术是指主要诊断ＩＣＤ10Ｃ00-Ｃ97，伴手术/操作ＩＣＤ．9-ＣＭ-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。
18．1甲状腺癌联合根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:06．2-06．5
18．2喉癌联合根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:30．4
18．3肺叶切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:32．
全肺切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:32．5
胸腔镜肺癌切除术
18．4食管部分切除、食管胃弓上吻合术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:42．5
食管部分切除、食管胃弓下吻合术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:42．5
18．5胃远端切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．6、43．7
胃近端切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．5
全胃切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．99
根治性全胃切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:43．99
18．6肝叶切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:50．
半肝切除术ＣＭ-3:50．
肝段切除术ＣＭ-3:50．
肝肿物不规则切除术（部分切除术）ＣＭ-3:50．
18．7左半结肠切除术ＣＭ-3:45．
右半结肠切除术ＣＭ-3:45．27
直肠前切除术ＣＭ-3:48．6
腹会阴直肠切除术ＣＭ-3:48．
腹腔镜结直肠癌根治术手术
18．8惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）ＩＣＤ9-ＣＭ-3:52．7
胰体尾切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:52．
18．9乳腺癌改良根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:85．4
乳腺癌保留乳房术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:85．
18．10肾癌根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:55．5
肾肿瘤保留肾单位手术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:55．3
18．11前列腺癌根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:60．5
18．12根治性膀胱切除术
18．13双侧输卵管-卵癌切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:65．6
18．14全子宫切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:68．4
18．15盆腔淋巴结清扫术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:40．59
手术质量与安全指标月报表（6月）
科室___产一科_____时间__.07.04_____
住院重点
手术例数
78例
手术相关死亡例数
0例
非计划再次手术例数
0例
术后并发症例数
2例
手术后并发症分类
1.手术后伤口裂开例数（0例）
2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（0例）
3.手术后出血或血肿例数（0例）
4.手术后生理与代谢絮乱例数（0例）
5.与专科相关的并发症例数（2例）
名称（产后出血2例）
6.其它：
术后感染
发生例数
0例
术后感染
发生率
0%
手术中异物遗留发生例数
0例
手术过程中异物遗留发生率
0例
感染发生
部位
切口（0）例败血症（0）例肺感染（0）例
其他脏器：
围手术期抗菌药物预防性使用例数
Ⅰ类切口（）例
围手术期抗菌
药物使用率
Ⅰ类切口（）
Ⅱ类切口（78）例
Ⅱ类切口（%）
注：一式二份，每月5日前通过OA上报医务科一份，科室留存一份。
-09-:42非计划再次手术病例讨论记录
讨论日期：-09-10
主持人：于鹏飞主任医师
参加人员：王宝平副主任医师，刘林强主治医师，李晓君主治医师，杨晓亭、李梅医师，实习医师多名
讨论意见：杨晓亭医师：该病例特点：①老年女性，1周前因心绞痛发作于我科行PCI术于左回旋支置支架1枚；②病人因PCI术后7天再发胸痛2小时入院；③入院查体：T36.0℃P次/分R19次/分BP/50mmHg神志清，精神不振，贫血貌。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。④辅助检查-08-25心电图窦性心动过速；前侧壁导联ST段明显压低，T波深倒置。病人上面所有临床资料综合分析，该病人急性前侧壁心肌梗死的诊断成立。患者入院后再行冠脉造影检查见左回旋支架处血管闭塞，闭塞处有血栓影，给再行急P开通梗塞相关血管，并用大一号的高压球囊反复扩张原支架使之充分贴壁，术后给加大波立维用量，病人病情很快好转，未再发作胸痛。
刘林强主治医师：同意上面医师的意见，该病人此次发生急性心肌梗死的原因考虑急性支架血栓形成。美国ARC统一了关于支架血栓的扩展新定义，将支架内血栓分为明确的（definite/confirmed）、很可能的（probable）和可能的（possible）三类。明确的支架内血栓指临床诊断急性冠状动脉综合征且伴有尸体解剖或造影明确的支架内血栓。包括两个条件：①具有急性冠状动脉综合征的下列表现之一：（a）新出现的静息缺血症状（典型的心绞痛持续20min）；（b）新出现的缺血性ECG；（c）典型的心脏标志物的升高（CK值正常上限的2倍）。2、尸解或造影明确的支架内血栓。很可能的支架内血栓包括：1、30天内发生的不明原因的死亡；2、术后置入支架的冠状动脉供血区域相关的心肌梗死，无其他明显的原因，未经造影证实支架内血栓。可能的支架内血栓指PCI30天后发生的任何不明原因的死亡。该病人属明确的支架内血栓。
王宝平副主任医师：同意上面医师的意见。荟萃分析结果表明DES30天内的支架血栓比例和裸金属支架无显著性差异，Moreno等对DES和BMS对比的10个随机试验共例患者进行荟萃分析，结果是DES30天内支架血栓率为0.58％，BMS是0.54％，p＝1.，CYPHER支架和TAXUS支架间也无显著性差异，且支架血栓的危险性和支架总长度密切相关（图2）。因此在二联抗血小板治疗情况下DES并不增加早期支架血栓的危险性。多个随机试验和注册研究中SES30天内支架血栓发生率为0.2％－2.0％，PES30天内支架血栓发生率为0.2％－1.6％，但由于研究设计和支架血栓定义的不同，尚很难说哪种支架血栓发生更低，年AHA年会上发布的SES和PES“头对头”比较的REALITY研究结果显示，TAXUS支架的亚急性血栓发生率高于Cypher支架（1.8％比0.4％，P＝0.02）（图3），意向治疗组中两组亚急性支架血栓发生率分别为1.6％和0.6％，尽管无显著性差异但TAXUS支架血栓发生率仍有高于CYPHER的趋势。两种药物洗脱支架血栓形成的差异还存在争议，需要更多大规模临床研究去证实。
主持人小结意见：于鹏飞主任医师：同意以上各位医师的发言。本例病人有以下特点：①老年女性，1周前因心绞痛发作于我科行PCI术于左回旋支置支架1枚；②病人因PCI术后7天再发胸痛2小时入院；③入院查体：T36.0℃P次/分R19次/分BP/50mmHg神志清，精神不振，贫血貌。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。④辅助检查-08-25心电图前侧壁导联ST段明显压低，T波深倒置。该病人后经冠脉造影证实为支架内血栓形成。关于支架早期血栓的预防和处理：1充分抗血小板和抗凝治疗术前充分抗凝和抗血小板治疗，对于临床诊断为急性冠脉综合征或有早期血栓高危因素存在的病人应强化抗凝和抗血小板治疗，术前使用低分子肝素或血小板糖蛋白受体IIb/IIIa拮抗剂强化治疗，术前常规应使用二联抗血小板负荷量：阿司匹林mg，氯吡格雷mg，术中充分肝素抗凝（70-IU/kg），术后阿司匹林mg和氯吡格雷75mg二联抗血小板治疗，有条件单位应监测患者的血小板功能。同时要注意患者对二联抗血小板治疗的依从性；2合适的支架置入技术，①重度狭窄或斑块负荷重病变应使用直径低于病变近段参考直径，长度短于拟植入的支架长度的球囊充分预扩张，避免粗暴推送支架。②理想支架大小：支架直径/参考血管直径1.1:1，药物洗脱支架释放压力应在16atm左右，保证支架贴壁良好，造影或IVUS发现存在支架扩张或贴壁不良必须应用短、耐高压的球囊进行支架后扩张；药物洗脱支架长度要完全覆盖病变，即支架两端从“正常血管”到“正常血管”③IVUS的应用，IVUS在指导药物洗脱支架置入中有重要作用，可用于正确选择合适型号支架，正确评价病变范围和性质，判断支架置入贴壁情况；3怀疑支架血栓的患者应争取尽快行急诊冠状动脉造影检查，典型支架血栓造影表现为早期多体位造影管腔模糊，以及支架段一个或多个充盈缺损，伴远端血流消失或缓慢。影像学上要注意和无复流或慢血流以及冠状动脉夹层鉴别。造影确认支架血栓后应争取尽快恢复冠状动脉前向血流，尝试用软的亲水涂层导丝通过病变，较大血栓，可考虑应用远端血管保护装置及血栓抽吸器械，避免血栓碎屑脱落导致的无复流现象，药物首选应用静推血小板糖蛋白受体IIb/IIIa拮抗剂10μg/kg，然后持续静脉泵入0.1μg/(kg.min)，应用至术后48－72h。导丝通过后首先可选用小球囊再次扩张，若扩张后以及使用充分抗凝抗血小板后残余狭窄20％，TIMI血流III级，远端无夹层或明显狭窄，可视为手术成功，继续药物治疗并密切观察。如果造影证实支架血栓和夹层、支架未完全覆盖病变，可再次植入支架。
主持人签名：记录者签名：
眼科抗菌药物质量管理小组每月评估会议记录
月份
出院人数
抽检病历数
抽检率
3
10
5.6%
存在问题
眼科年3月份总出院人数为人，其中共抽检病历10份。10份病历中没有抗生素应用不合格病历,抽检病历合格率为%；科室一类切口术后预防性应用抗生素未超过24小时，一类切口术后预防性应用抗生素比例46.1%,医院规定的50%；抗菌药物使用率50%，与医院规定指标50%持平；抗菌药物使用强度39.38，达到预期标准。
改进措施
1.本月抗医院规定比率,科室继续加强围手术期患者抗生素应用监督管理，以免超比率使用抗生素。
2.强调一类切口术后预防性应用抗生素每位医师个人使用率不得超过50%；治疗性应用抗生素的剂量、频次需严格按照抗生素药物临床应用指导原则及该类抗生素的药品说明书来使用。
3.治疗性应用抗生素使用前进行药物培养，根据结果调整使用。
科主任签字：葛磊
眼科抗菌药物质量管理小组每月评估会议记录
月份
出院人数
抽检病历数
抽检率
2
52
10
19%
存在问题
眼科年2月份总出院人数为52人，其中共抽检病历10份。10份病历中没有抗生素应用不合格病历,抽检病历合格率为%；科室一类切口术后预防性应用抗生素比例46.7%,医院规定的50%，一类切口术后预防性应用抗生素未超过24小时；抗菌药物使用率51.9%，医院规定指标50%，超出比率1.9%；抗菌药物使用强度47.，未超出规定标准。存在治疗性应用抗菌药物无细菌培养及药敏结果等情况。
改进措施
1、本月抗菌药物使用率超标与收住开放性眼外伤及眼部感染性疾病（化脓性眼内炎、慢性泪囊炎）较多（约占20%）有关；出现此种情况时应注意减少无菌手术抗生素使用比率进行相应调整；
2、强调医师个人抗菌药物使用率超标科室将按规定进行处罚；
3、凡治疗性应用抗生素强调进行细菌培养+药敏，根据结果调整使用。
科主任签字：葛磊
药物管理小组活动内容及月总结（14.5月份）
会议时间：-06-:00-8:30
会议地点：神经外科医师办公室
会议主持人：张书仁主任医师（神经外科科主任）
参加会议人员：张波副主任医师、赵忠典主治医师、王琦主治医师（神经外科副主任、药物管理小组组长）、张建斌主治医师（药物管理小组成员）、荆友斌主治医师、王丰慧主治医师、于立刚主治医师、崔恩东医师、徐鸿涛医师、陈大鹏医师、许振东医师、李佳霖医师、张维杰医师
会议记录者：张建斌主治医师
张建斌主治医师汇报过去几个月抗生素应用情况：上一个月，我们使用头脑风暴法对一类切口抗生素使用比例上分析了原因及降低使用比例的措施，并使用鱼骨头进行了分析和总结，希望大家引起重视，降低一类切口抗生素使用比例。这个月，我们对近几个月抗生素的使用比率和使用强度方面进行分析和总结，以便于今后进一步降低抗生素的使用比例和强度。
年11月至年3月份抗生素使用比例
月份
使用比例
-11
0.
-12
0.
-01
0.
-02
0.3
-03
0.
使用比例折线图
使用比例柱状图
年11月至年4月份抗生素使用强度
月份
使用强度
-11
23.
-12
21.
-01
19.
-02
14.70
-03
24.
-04
27.
使用强度折线图
使用强度柱状图
张书仁主任总结：从前几个月的折线图及柱状图我们可以直观清晰的看到，我科抗生素的使用比例上总体上是下降的，使用强度上看，年11月到年2月份下降明显，但是3、4月份的抗生素使用强度有所抬头。这其中有各种原因，但是我们应该严格遵循抗生素使用规范，对于预防用抗生素，一定要降到30%。我科规定，脑室外引流和慢性硬膜下血肿钻孔引流的手术，介入的手术，不允许使用抗生素。对于开颅的重大的手术，因为颅脑为重要器官脏器，手术时间超过3小时，切口内有颅骨锁，硬脑膜的异物，需要用抗生素的病人，应控制在24小时以内，最长不应超过48小时。其实，一类切口，不使用抗生素是正确的，不预防应用抗生素，感染率不会升高，大家要树立正确的抗生素应用观念，要依靠无菌观念和无菌操作，而不是依靠抗生素。我们要时刻白癜风治疗最好医院北京白癜风医院
