目的探讨慢性硬膜下血肿（CSDH）的术前影像学分型以及手术治疗。
方法自年1月至年3月收治CSDH患者例，根据术前头颅CT、MRI特征分为5型：低密度型、等密度型、高密度型、混杂密度型及分隔型，并依据分型采用不同手术方式治疗。
结果本组效果良好（Markwalder分级Ⅰ-Ⅱ级）率为93.5%，总并发症发生率为6.5%。低密度型术后5例血肿复发，等密度型1例复发，高密度型1例复发，混杂密度型3例复发；分割型发生癫痫1例。
结论根据CSDH患者术前影像学分型，选择合理的手术策略，并予以个体化治疗，对于治疗CSDH具有重要意义。
慢性硬膜下血肿（chronicsubduralhematoma，CSDH）好发于老年人，发病率约占颅内血肿的10%。CT、MRI等影像学检查是确诊CSDH最简捷、有效的方式。CSDH术前影像学表现与血肿期龄、液化程度、有无分隔、机化、钙化、复发率等密切相关。目前，CSDH以手术为主，效果满意，但术后仍有3.7%-30%的复发率。本研究探讨CSDH患者术前影像学分型，指导临床选择合理术式。
1资料与方法
1.1一般资料
自年1月至年3月收治CSDH患者例，其中男例，女30例；年龄46-82岁，平均（67.2±15.7）岁。有明确外伤史例，原因不明84例。入院时MarkwalderCSDH神经功能障碍分级：Ⅱ级79例，Ⅲ级例，Ⅳ级61例；其中神经功能良好（Ⅰ-Ⅱ级）79例，神经功能不良（Ⅲ-Ⅴ级）例。
1.2影像学表现
所有患者术前均行头颅CT检查，CT增强扫描34例，头颅MRI检查66例。血肿量为42-ml，平均（93.8±38.5）ml。血肿量≤80ml96例，81-ml例，血肿量≥ml9例。
根据术前影像学表现分型：
①Ⅰ型，低密度型，例，出现在伤后2-6周，多为新月形低密度影，血肿密度低于脑组织，均匀一致，CT值为15-28HU；
②Ⅱ型，等密度型，20例，血肿密度与脑组织一致，无明显边界，常规CT窗宽、窗位不易分辨，CT值为30-45HU，需行头颅MRI确诊；
③Ⅲ型，高密度型，6例，为较新鲜血肿，血肿密度较高，CT值45HU；
④Ⅳ型，混杂密度型，59例，表现为等密度基础上有点状高密度影，或上半部为稍低密度，下半部分为高密度影，多因细胞沉淀所致，常有明显分界；
⑤Ⅴ型，分隔型，12例，头颅CT平扫血肿多为高密度或混杂密度影，内有条索状纤维分隔，增强扫面后可见分隔及血肿包膜增厚，分隔大小不一。
1.3手术治疗
根据术前影像学分型及个体差异不同手术方式：
Ⅰ、Ⅱ型采用硬通道穿刺术；Ⅲ、Ⅳ型采用钻孔引流术；Ⅴ型中，未机化的CSDH采用神经内镜手术，机化型CSDH行开颅血肿清除术。
术后观察引流液的量及颜色，及时复查头部CT；嘱患者取头低脚高位，引流袋略低于头部；患者大多高龄，伴有严重合并症，故不宜大量补液，亦不宜使用较强脱水剂，可酌情使用等渗或者低渗液体（-ml），或鼓励患者多饮水；鼓励患者主动深呼吸或咳嗽，促进脑复张，同时可降低术后肺部并发症。
2结果
本组效果良好（Markwalder分级Ⅰ-Ⅱ级）例（93.5%），术后发生并发症16例（6.5%）。Ⅰ型术后5例血肿复发，Ⅱ型1例复发，Ⅲ型1例复发，Ⅳ型3例复发；Ⅴ型发生癫痫1例。
3讨论
目前，CSDH的出血来源和发病机制尚无统一认识。随着影像学检查的普及和应用，头颅CT已成为诊断CSDH的首选方法，可以准确地了解血肿的部位、大小、液化程度、内部结构等情况。对一些中线结构无明显移位、侧脑室受压不显著的等密度血肿，头颅CT检查往往误诊漏诊，而MRI可弥补CT的不足，同时可以明确血肿分隔、包膜增厚、钙化等情况。Zhang等认为术前高Markwalder分级、男性、凝血功能障碍、双侧血肿、高龄等是CSDH复发的危险因素。术中和术后引流不充分、血肿腔积气、血肿包膜残留致脑组织非正常复张等都可以增加CSDH术后复发的几率。因此，对部分高龄、多合并症的CSDH患者，选择合适术式，制定个体化的治疗方案，减少创伤，降低并发症发生率，改善患者预后，十分重要。
我们根据CSDH术前影像学分型，指导临床选择合理术式，取得满意效果。术前CSDH影像学表现为低密度或等密度，说明血肿液化比较完全，均匀一致，无包膜或明显包膜增厚，可直接选用硬通道穿刺或钻孔引流术，术后充分引流即可。头颅CT表现为高密度或混杂密度的CSDH，术后复发率高于其他类型。我们认为选择钻孔冲洗引流术更为恰当，术中可从不同方位冲洗血肿，能够比较完全地清除纤溶物质及纤维蛋白降解产物，恢复局部正常的凝血机制即可，术后充分排气并放置引流。Lee等通过比较采用不同手术方法治疗的例CSDH患者预后，发现无论是上述哪种手术方法，都没有显示出足够的优越性。对血肿机化或包膜肥厚的CSDH患者，常选用开颅骨瓣血肿清除术。过去强调术中血肿内外层包膜全切。本组3例患者仅部分切除血肿外膜，除去各个分隔并将血肿腔与硬膜下腔打通，术中彻底清除血肿，术后恢复良好。目前神经内镜血肿清除术也是其有效术式，术中在直视下清除血肿，同时电凝新鲜出血，剥离外膜及打通密闭小房。我们认为根据CSDH术前影像学特征，指导临床选择合理术式，与以往临床研究相比，能够明显减少并发症，改善患者预后，治疗效果满意。肖连东等根据头颅CT、MRI表现将CSDH分为无分隔型、分隔型、机化型，并据此予以选择手术方式，取得良好治疗效果，与本研究结果一致。
为减少术后并发症及复发，我们总结经验如下：
①术前根据头颅CT准确定位，穿刺点多选在顶结节处，尽可能避开颞肌、大血管及脑部主要功能；
②穿刺时应掌握锥颅深度，须直接锥穿硬脑膜，避免硬脑膜剥离；
③根据血肿厚度，判断是否加用垫片，避免伤及脑组织；
④冲洗应彻底，必须引流到引流液体基本清亮为止，并将纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗引流干净；
⑤冲洗后放液不宜过快，避免颅内压波动过大和脑组织移位过大导致继发出血；
⑥术后鼓励患者多饮水、促进受压脑组织复位，如术后复查头颅CT见仍有高密度血肿残留，予尿激酶注入血肿腔并夹闭引流管，2-3h后重新放开，充分引流。
无论哪种手术方式，均强调术中反复冲洗，以恢复局部正常的凝血机制。
综上所述，根据CSDH术前影像学分型，指导临床选择术式，治疗CSDH，疗效满意。
