术前头部CT示左枕部急性硬膜外血肿
术前头部CTV示左横窦闭塞
术后CT示枕部血肿清除
术后CTV示左横窦开放
脑外伤硬膜外血肿压迫硬脑膜静脉窦狭窄或闭塞的患者在临床上比较少见，目前相关研究均为个案报道。其原因，主要是颅脑外伤后临近硬脑膜静脉窦附近颅骨骨折和硬膜外血肿压迫所致。硬脑膜静脉窦狭窄或闭塞易引起静脉窦血栓形成、慢性静脉压增高、脑静脉血回流障碍、和脑脊液吸收障碍，从而导致颅内压增高、脑积水、脑梗塞和脑出血等继发病理生理改变。文献报道静脉窦闭塞后脑出血或脑梗塞较为常见或继发脑积水。
脑血管检查目前主要应用于脑血管病的诊断和治疗中，对颅脑损伤患者临床医师极少进行脑血管检查。而对累及硬脑膜静脉窦的颅骨骨折或硬膜外血肿等颅脑损伤患者是否需要进行脑血管检查、进行哪项检查和检查的时机等问题，目前还很少有研究和探讨。脑血管检查一般需要一定时间。脑疝或GCS≤5的特重性颅脑损伤患者随时有生命危险，需要紧急手术，对此类患者进行脑血管检查可能延误手术或治疗时机，因此适合术后病情平稳时再进行脑血管检查。头部MRV被认为是目前最好的脑静脉系统无创性诊断方法。研究表明，头部CTV能显示MRV能看到的所有大的静脉（窦），甚至更多的小静脉血管结构，且比MRV伪影少。尽管头部CTV需要对比剂，但对于进行CT平扫时发现硬脑膜静脉窦受累的颅脑损伤患者，可立即行CTV检查，从而缩短诊断时间，这对及时治疗十分重要。而且对磁共振有绝对和相对禁忌的患者，头部CTV是最佳选择。DSA虽然在诊断的特异度和敏感度上超越MRV和CTV，但因其准备及操作时间较长，并不适合急性期颅脑损伤患者。
目前对于累及硬脑膜静脉窦的硬膜外血肿＜30ml是否手术治疗还存在争议，而笔者认为，一旦检查发现硬脑膜静脉窦狭窄或闭塞，就应积极手术解除硬脑膜静脉窦受压。Ahmed等用横窦支架置入术治疗特发性横窦狭窄，术中发现上矢状窦平均压力为mmH2O，腰穿平均压力为mmH2O；而置入支架后上矢状窦平均压力为mmH2O，腰穿平均压力为mmH2O，这说明解除硬脑膜静脉窦狭窄的必要性。手术方式主要包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术和血肿钻孔引流术。开颅血肿清除手术一方面可以迅速解除血肿对脑组织的压迫，另一方面也能迅速解除血肿对硬脑膜静脉窦的压迫。如果脑组织肿胀明显可考虑行去骨瓣减压术。钻孔引流术仅适用于亚急性或慢性硬膜外血肿，而一旦病情发展将导致更广泛的静脉窦血栓形成，即使采取经硬脑膜静脉窦溶栓治疗也无法全部开通硬脑膜静脉窦。对于继发脑积水患者早期可行反复腰椎穿刺或腰椎置引流管释放脑脊液，脑室腹腔分流术适用于非手术治疗脑积水不缓解患者。
总之，累及硬脑膜静脉窦区的硬膜外血肿应考虑行MRV/CTV/DSA检查，一旦发现硬脑膜静脉窦系统狭窄、闭塞或血栓形成应立即采取手术治疗解除血肿对硬脑膜静脉窦的压迫，术后高颅压、脑积水等继发病理改变也应得到及时有效处置。
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