作者：白衣秀士蔚然曾孙
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年3月16日凌晨，偶然看到中央电视台CCTV-13（新闻）在播放一则医疗纠纷，题为“消失的右肾”。因为其荒唐和无聊，弄得我实在睡不着，便从床上起来披上睡袍，到书房打开电脑，在网上查阅了一下有关的报道和“传闻”。
这件事的由来大概是说年9月18下午3时，湖北一个54岁的木匠遭遇车祸后，医院首诊后因伤情重于18日医院。除了伤后检查，9月19日的平扫CT（没用增强剂即静脉推入造影剂，只是普通扫描）诊断肝破裂和右肾挫伤，当时右肾形态显示完整。又到20日晚上9时，因腹腔继续大量出血，进入手术室由肝胆外科做了肝破裂修补术。手术后10天即9月30日，CT平扫复查还仍然看到双侧肾脏的完整形态。本来这一抢救结果是成功的，医院的肝胆科主刀医生却遭到病人兄弟俩恶告。
要知道，肝破裂在腹部损伤中，是死亡率最高的损伤，救治难度也最大。病人不但不感谢医生，而且可以说是恩将仇报。原因是手术两年后的年12月，病人因自觉一些不适，到医院检查，这时的CT检查，却看不到右肾了；而且最后到湖北省最大的“医院”复查的CT，仍没显示右肾。但可悲的是，其中一些影像学技术人员（因他的无知，我觉得不好称他医生），由于自己专业知识的缺乏，加上对病人和对医生同行的不负责任，竟然主观武断地对病人说：“你的右肾被切了！”
一场纠纷从此开始，延续至今两年，没完没了。本来法院的处置是公正的，医疗鉴定专家也说清了道理。但是，一方面是病人两兄弟的固执，坚持要说医生偷切他的肾脏卖钱了；另一方面是个别既无知又缺乏职业道德的媒体人，惟恐天下不乱，总在那里推波助澜，不肯消停。看了这件事的经过，我觉得太好笑，连我的最年轻的学生都知道这是怎么回事，知道正确的答案。我们不是推理，是有28年创伤外科的临床实践和病例积累。现在我就来谈谈这到底是怎么回事。
我把这叫作“创伤性肾自截”，我们遇到的病例已经超过两位数。要说到这个诊断，最好先简单介绍一下肾脏损伤。这病人先就曾有“肾挫伤”的诊断，其实从严格意义上讲，这个诊断名称是不准确的，应该是“肾挫裂伤”。
大体上说，肾损伤主要可分为“肾挫裂伤”、“肾破裂”和肾血管损伤。其中相对轻些的是“肾挫裂伤”，可表现血尿，但血尿程度与损伤程度并不成正比；挫裂伤虽轻，但裂入肾盂、肾盏内（所谓往里破），则血尿严重；挫裂伤虽重但未进入肾盂、肾盏而是朝皮质方向（往外破），就可能病人已发生内出血休克还没有血尿或血尿较淡。甚至在极严重的肾损伤肾蒂断裂，尿已不会进入输尿管，当然到死人也看不到血尿！“肾挫裂伤”在CT扫描可看到肾组织有密度不均、模糊或看到裂纹或肾实质内血肿及包膜下血肿；做增强CT（静脉推注增强剂即造影剂）则更清楚。若做选择性肾动脉造影，更可见造影剂外溢、中断、假性动脉瘤等表现。对“肾挫裂伤”的治疗，由于肾对人的重要性，当然尽量不手术切除，血尿或往外出血持续者可在动脉造影发现问题的所在，做“高选择性栓塞”治疗，即堵住出血的分支血管，既制止出血又保留了肾脏。
更严重的损伤是肾破裂，其实与“肾挫裂伤”并无严格界线，不过是裂伤程度的区别；主要指朝向皮质方向的破裂（向外破）较重。轻则形成包膜下血肿，有时发展为腹膜后巨大血肿；血肿张力过大，后腹膜破裂，则演变为血腹即腹腔内出血。这些肾破裂的表现都可以在CT扫描和选择性肾动脉造影时清楚看到，血腹更是简单的腹腔穿刺就可明确。因腹腔可容纳全身的血，可迅速死亡。因此，肾破裂均应分秒必争地迅速手术。
第三种损伤是肾血管损伤，又分两种情况。第一种是肾血管破裂，可为动静脉之一或同时，这也可算在肾破裂，叫肾蒂断裂，同样是不迅速手术是要死于大出血的。奥妙就出在第二种肾血管损伤，这就和那荒唐的纠纷有关。这种肾血管损伤即血管挫伤，当然可以与肾挫裂伤同时存在，但也可单独发生。血管没有破裂，自然不会有出血和休克（肝脾破裂出血引起休克是另一码事）。手术中即使打开后腹膜检查肾脏，外观上也未必都能看出明显的血管挫伤；甚至即便认真到手术中急诊行肾动脉造影，才挫伤的血管也不会显示造影异常。
肾动脉挫伤后，主要问题会出在血管内膜，损伤的内膜变得不光滑，流体动力学发生改变（血流经挫伤的内膜时不畅），容易逐渐形成血栓，由不完全最后到完全堵塞肾动脉；快者伤后数小时，慢则伤后十数日。我把这叫做肾动脉“创伤性血栓形成”（traumaticthrombosisofrenalartery）。伤侧肾脏完全失去供血后，当然会逐渐缺血性萎缩，过去也曾称之为“无菌性坏死”。正常肾结构的组织当然会逐渐消失，代之以与周围组织差不多的结缔组织，CT上哪里还看得到！这种损伤的机制，与我另外的文章中曾经讲到的冠状动脉挫伤后血栓形成相类似。即开车时如果发生撞车，胸部受方向盘挤压，在“心肌挫伤”的同时，位于心脏前方心肌表面的“冠状动脉”可同时挫伤，血管内膜挫伤后，伤后早期可能发现不了任何异常；但在粗糙的血管内壁逐渐“创伤性血栓形成”而堵塞血管，导致我们专业医生称为“创伤性急性心肌梗塞”的严重后果，与内科医生经常遇到的“急性冠脉综合征”（ACS）相似，这是方向盘损伤后当时无事，数小时或数天后突然死亡的一个重要原因。
下面选择展示3例我们收治的肾动脉“创伤性血栓形成”所导致“创伤性肾自截”的图片，大家就会更一目了然。
-例1.年病人,右胸腹撞击伤，术前CT显示肝破裂(右半肝密度不均)
-例1.年病人,伤后术前CT显示同时有右肾周血肿；但尚可见双肾动脉通畅
-例1.年病人,肝修补术后1周,双肾形态正常,但右侧密度已稍偏低
-例1.术后50天增强CT显示右肾动脉闭塞，右肾缺血萎缩
-例1.术后50天,3D成像,左肾正常,右肾不显示
-例2.年病人,右腰撞击伤后3天,平扫CT见右肾挫伤和包膜下血肿
-例2.年病人,右腰撞击伤后3天,增强CT见右肾严重缺血
-例2.年病人,右腰撞击伤后6天,肾动脉造影见右肾动脉距入口1cm处血栓形成,占管腔三分之二
-例3.年病人,车祸伤脾切除术后3周,增强CT见左肾完全无血供
我们的病例都是术后及时复查，多数是术后两三周而不是两三年，因此都还能看到“自截”后的残存肾组织，那纠纷病例是两三年后，你还想看到什么？那两兄弟坚持说起码应看到肾的血管，本来就是血管先闭塞，还让你看到？无稽和无知之谈！该当我的解剖老师了。
脾的后方就是左肾，肝的后下方就是右肾。因此在肝脾破裂手术时，肾的损伤一定要想到，仔细探查；对肾动脉“创伤性血栓形成”这一特殊损伤要有认识和警惕，预先和病家做医患沟通时要告知，并及时和反复复查增强CT等检查，以免置自己于被动。那纠纷病例除了相关病家和个别媒体人无专业知识又不相信科学鉴定，加上轻信社会和网络谣言，医院肝胆科医生由于对肝胆以外专业无足够认识，甚至泌尿科会诊医生建议的做增强CT的意见都没有采纳，又有个别CT医生对病家说些误导的话。总之，学术不高就出问题，有关医生也应从中总结经验，吸取教训。顺便多说一句，病人从基层转到该院后，48小时才手术，对于肝破裂是很不及时的，创伤专业水平不够。病人当然不懂这些真正的不足。（注：王志安在文章下评论说：万润平的肝胆修补手术是9月19日晚上做的，手术结束时过了午夜，万润平记成了20日。事医院医院，在急诊手术室做了开腹探查后直接就手术了，时间上无耽误。）
另外随便提一下，太多神话小说似的传言谈及偷肾。肾移植的取肾岂是那么简单的事情？手术室那多人谁敢干这种事，那两兄弟说教授取肾下面的人不会告发，医院已不顾自己起码人格。取来怎么卖？卖给谁？配型、保养液、取肾操作的严格专业解剖要求和取肾与移植的严格时间限制等，更不用说都诊断“肾挫伤”还能用来移植？简直胡搅蛮缠！林子大了什么鸟都有，那两兄弟愿告就继续告下去吧；无聊的地摊小说家愿编就继续编下去吧。因这种胡编乱造的故事只能骗不动脑筋的人，这里就不想再更多地详加解释了。
这里还想多说几句无关的话，不知道在住院期间肝胆科主刀医生收受病人红包没有？如果一文未收，我绝对支持你！如过得了病人“好处”，那就活该！因为性质根本变了，病人无恩可感，甚至思来想去要“捞回来”就一点不奇怪。
人若无知，尚可原谅；不知者不怪罪嘛！但若无耻，则无法容忍了！我这话既包括医生也包括病家和媒体，自去想去吧！
