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于小勇
动静脉内瘘是目前维持性血液透析患者最常用的血管通路，又称为透析患者的“生命线”。但是，由于患者的原发病因素，如糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等，使患者血管弹性差，在内瘘穿刺过程中最易造成内瘘血管穿透伤，形成皮下血肿，直接影响内瘘的使用时间，甚至造成内瘘血栓而失去功能。
如何预防动静脉内瘘血管穿刺并发皮下血肿，延长动静脉内瘘的使用时间，是非常关键的。
原因分析
患者因素
1、维持性血液透析患者多数伴有各组织器官功能减退、营养不良等，皮肤增厚而松弛、皮下组织韧性增加、弹性降低、脆性增加，初次使用时容易形成皮下血肿。另外患者首次穿刺使用内瘘，心理紧张的情绪也可能影响穿刺护士的操作。
2、AVF成熟不良有学者认为:内瘘术后8-12周内瘘发育不良，不能满足透析需要，主要包括穿刺困难或血流量不足。过早使用内瘘由于静脉壁薄弱而脆，压力过大易造成血管损伤导致血肿发生。
3、患者治疗中因治疗时间长，或因皮肤瘙痒而反复翻身及无意识活动等，尤其是老年及不配合治疗的患者易导致穿刺端肢体难以保持固定位置，从而易引起内瘘针移位、穿刺处肿胀等情况，有的患者年龄大比较瘦，皮肤松弛，穿刺时血管在皮下组织中易滚动、固定不到位，使穿刺失败并发血肿。
护理人员的因素
1、护士心理紧张，注意力不集中、及各种原因导致穿刺失败。
2、穿刺的因素，穿刺前未评估血管，没有按穿刺计划实施，导致未一次穿刺成功，治疗中血流量不足，需调节穿刺针位置而导致刺破血管，出现皮下血肿。
3、穿刺技术不到位同一部位反复穿刺，造成血管损伤，血液由血管损伤部位渗漏到血管外而在皮下或肌内形成血肿，导致局部肿胀甚至变硬，血肿难以吸收，压迫内瘘血管壁造成内瘘血流受阻。
4、过早使用内瘘在内瘘早期，由于内瘘口水肿，内瘘充盈差，静脉血管壁薄，穿刺时损伤血管壁，造成局部血肿。
护理对策
1
选择合适的穿刺时机，内瘘成熟至少需要４周，最好等待8-12周后再开始穿刺。
2
促进内瘘的成熟：在术后１周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数，每次3～5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每天可重复10-20次。
3
内瘘首次穿刺时，应由医生、护士共同评估，认为AVF成熟后，开始启用内瘘。启用内瘘前应建立穿刺计划，并由高年资护士按穿刺计划进行首次穿刺。
4
穿刺技巧：动静脉穿刺均不能在吻合口及静脉瓣附近，否则易产生血肿，引起内瘘闭塞；穿刺时不可在同一部位反复穿刺，对于血管脆性大，血管细的患者穿刺时可先刺破皮肤再缓慢进入血管，避免因用力过猛或进针角度太大而刺穿血管壁引起内瘘血管穿透伤并发皮下血肿。
5
首次穿刺内瘘时，在内瘘针后面连接1个5ml注射器，并打开内瘘针上的夹子，这样可使内瘘内动脉血的压力在穿刺的瞬间通过内瘘针释放到注射器内，可有效避免血管被穿破或形成针眼处渗血或穿刺时血液从针眼处溅出。
6
采用单针穿刺法，即内瘘使用的前2～3次穿刺时仅动脉端穿刺在内瘘上，同时动脉穿刺点选择在远离吻合口的AVF血管震颤最远处(近肘部)，尽可能地减轻压迫穿刺点对吻合口的刺激，而选择其他肢体较粗的静脉或留置的导管作为静脉回路，结论是单针穿刺法血肿发生率明显低于传统穿刺法，有利于保护内瘘。
7
妥善固定：穿刺成功后立即用胶布固定，嘱患者不要活动穿刺侧肢体，必要时可用绷带约束固定肢体，防止患者熟睡或不经意肢体移动引发内瘘血管穿透伤并发血肿。对于精神障碍不合作患者由家属协助固定穿刺侧肢体，避免躁动导致内瘘血管穿透伤并发血肿。
8
血肿一旦发生，易造成患者紧张、恐惧的心理，担心内瘘的功能，护理人员要耐心做好患者及其家属的健康宣教及心理护理，根据血肿的严重程度选择恰当的护理方法。在透析过程中发生的血肿，如果确认内瘘针在血管内，并且血肿不大，可在该穿刺处略加压保护，继续观察，但如果血肿明显增大，应立即拔针，加压止血，并迅速选择新穿刺点。
血肿发生后24h内冷敷护理，不管在透析中还是透析后发生的血肿，24h内均建议用冷敷使血管收缩帮助止血，尽早消除血肿。24h后局部用50%硫酸镁溶液湿热敷，可以使血管扩张、局部血流加速，促进外渗的血液加速吸收，还可降低神经细胞的兴奋性从而起到止痛作用。但硫酸镁的浓度调配及持续温热等难以控制，护理人员一定要做好患者指导。
结论
皮下血肿，不同程度损伤血管，造成下次穿刺困难或血流不足，严重血肿可导致血管硬化、周围组织纤维化及血栓形成，导致内瘘闭塞。护理人员要树立高度责任心有效预防和精心护理，降低动静脉内瘘穿刺过程中合并皮下血肿的发生，减轻患者的痛苦，延长内瘘的使用时间，提高血液透析患者的治疗效果和生存质量，是血液净化专科护士需要继续努力的方向。
来源：HD合并CVD重点研究室
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