引言
病案首页是整份病案中最重要的内容，电子病案首页填写质量的高低直接反映临床医师诊治水平和医疗质量管理水平的高低。本文通过剖析电子病案首页中存在的普遍问题，结合临床实践和ICD-10编码，提出病案首页的正确填写格式，以供参考。
一、电子病案首页录入存在的问题
1.首页项目录入不完整、不准确
（1）小手术漏填（包括胸腔穿刺等操作）；
（2）损伤中毒原因录入不准确或漏填；
（3）手术愈合情况遗漏，手术医师遗漏，手术日期遗漏；
（4）科主任和经治医师漏填；
（5）治疗天数和护理天数不准确；
（6）门诊诊断日期晚于住院日期；
（7）入院诊断、出院诊断、手术等项目空白，或空项录入了传统病案首页中“0”或“无”。
2.疾病诊断名称、手术名称不规范、不正确
（1）电子病案系统要求所有的诊断名称和手术名称均严格按照ICD-10三卷书执行。
而临床医师给出的疾病诊断名称、手术名称与ICD-10编码名称有时不一致；存在一行疾病诊断名称或一行手术名称包含多种疾病名称和多个手术名称。如一行疾病诊断名称包含“右上肢、右股骨、下肢多处软组织损伤”；一行手术名称包含“左眼玻璃体切割、视网膜光凝、增殖膜解除、重水填压、硅油填充术”等。
（2）诊断名称不规范。如：“甲亢”、“冠心病”、“乙肝”，其规范名称是“甲状腺机能亢进”、“冠状动脉粥样硬化性心脏病”、“乙型病毒性肝炎”。
（3）损伤或中毒外部原因（E编码）作为疾病的主要诊断名称，如将“狗咬伤”、“刀刺伤”、“爆竹炸伤”之类的外部原因诊断作为入、出院主要诊断。作为疾病主要诊断必须有损伤性质及部位描述，例如：“小腿挫伤”、“手损伤”、“大腿开放性外伤”。
（4）用病理诊断（M编码）作为疾病诊断名称：类似“软骨瘤”、“恶性纤维组织细胞瘤”、“博温氏病”之类的M编码是不能作为疾病诊断名称的。要求其前必须有部位，如“肱骨良性肿瘤”、“上肢恶性肿瘤”、“脑肿瘤（性质未特指）”。
（5）疾病诊断名称、手术名称错别字较为普遍。如“尿道综合征”误输为“尿病综合征”；“创伤性硬膜下血肿”误输为“创伤性影膜下血肿”等。
3.损伤或中毒外部原因（E编码）录入不具体、遗漏、错误
ICD-10疾病编码为~之间须填写损伤或中毒外部原因（E编码）。
（1）多填：个别如“腰椎肩突出”、“骨髓炎”等疾病编码未到不需要填写损伤中毒原因。
（2）漏填：凡编码超过的必须填写损伤或中毒外部原因（E编码）；
（3）损伤或中毒外部原因与现病史记载不一致：首页填写机器造成的事故，现病史中记载的却是机动车交通事故。
（4）临床医生不清楚E编码的含义，一是把损伤史、手损伤，作为损伤或中毒外部原因；二是不论车祸、机器伤、摔伤还是斗殴中损伤，首页中一律用意外损伤。
4.病理诊断录入不正确或遗漏
病例诊断只填写M编码，即肿瘤的形态学编码。其诊断的末尾是瘤或癌字。有的误将“乳腺恶性肿瘤”、“阑尾炎”等病理结果也填入病理诊断栏。
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二、电子病案首页的正确录入
1.手术病案
（1）手术信息填写必须完善、完整，手术病人的其他信息，如手术医师、麻醉方法、切口类别、愈合等级、手术日期不得漏项，必须填写准确。有多个手术时应分开填写，不得把多个手术并为一行。
（2）有手术费时，必须填写手术信息，不得漏填。
2.疾病诊断名称及编码
疾病诊断名称应包括：门诊诊断、入院诊断、出院诊断、损伤中毒原因、死亡原因、手术名称、病理诊断、院内感染、并发症等。
（1）录入各项疾病诊断时，诊断名称必须规范，也可按帮助键F9查找，如查不到所需疾病诊断名称，应检查所用名称是否规范，对照ICD-10查找规范名称。
（2）门诊诊断绝对不能用症状、体征或检查结果代替诊断，如“腰痛”、“血尿”；更不能用M编码（入院诊断、出院诊断也不能用M编码）。如患者多种疾病，要填写本次住院的主要诊断和本次住院检查治疗的疾病的诊断。
（3）出院诊断中有多个诊断时，不得一行写多个诊断名称，主要诊断写在第一行，其他诊断依顺序填写。主要诊断选择对健康危害最大、花费医疗精力最多的诊断。
（4）疾病诊断编码为~之间的疾病必须录入损伤中毒原因。
（5）病例诊断必须是构成病理形态学的疾病才能填写，虽送检了标本，如阑尾、尿沉渣等，但构不成病理诊断（M编码）就不能填写。
（6）如果无损伤中毒原因、病例诊断、手术并发症、院内感染等应空项，而不应填“0”或“无”，否则病案编目时将提示诊断两码相重不能保存。
3.日期
（1）人、出院诊断中的“确诊日期”必须填写确定诊断的日期，而非出院日期。
（2）入院出诊的“天数”是指确诊天数，而非住院天数；出院诊断中的“天数”是指治疗天数而非确诊天数。
（3）一级护理天数加二级护理天数必须小于等于住院天数。
（4）医嘱中有特、一、二级护理的，必须填写护理天数。
4.治疗结果
（1）应严格按照ICD-10标准规范执行。
（2）V编码疾病中某些诊断如骨折取固定器、放疗、化疗、分娩等，其治疗结果应为“其他”。
（3）治疗结果为“未治”的治疗天数应为“其他”。
5.诊断符合情况
（1）门诊诊断与出院诊断、入院诊断与出院诊断的符合情况不能为空，必须填写“符合”、“不符合”、无对照。
（2）术前术后诊断、放射与术后诊断、临床与病理诊断、放射与病理诊断、临床与尸检诊断的符合情况，如没有符合情况必须空项，不能填写“无对照”。
（3）有手术信息、有放射费用，必须填写放射与术后诊断符合情况。
6.其他
（1）有输血费时，必须有血型、血量、输血次数。
（2）抢救：对于急、危重患者的连续抢救，使其病情得到缓解，按1次抢救成功计算。已抢救的患者，病情平稳24h再次出现危急情况需进行抢救，按第二次抢救计算。如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算未成功。每次抢救都要有抢救记录，无记录者不按抢救计算。
（3）疾病诊断名称、手术名称应认真填写，注意校对错别字。
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