SUBUNGUALHEMATOMA甲下血肿
甲下血肿是最常见甲急诊外伤，也称甲下出血。
?甲下血肿指的是位于两个不可膨胀的刚性结构（骨与甲板）之间的积血，这也可能是引起搏动性疼痛的原因。这是一种张力性疼痛，和血管搏动相关联。
?拇趾与食指是最常被累及的手指（1）。
?由急性创伤引起的甲下血肿的患者常可提供相关病史。一旦确诊后，应尽快（48小时内）行手术治疗，以减轻疼痛和避免任何继发于甲床或甲母质撕裂引起的甲营养不良。
?由反复慢性微小创伤引起的甲下血肿是无痛的，且需与许多其它诊断相鉴别。因此，为了排除该表现是否由黑色素引起，需将指甲剪下做Fontana-Masson染色。需要注意的是，甲下血肿是绝不会在指甲边缘出现的。
如果可以从甲下刮出并收集一些色素材料，将其溶于一滴水中，再用采血器蘸取一滴：血液将很容易通过该简单的检验得到证实。
?血肿面积小于指甲表面积25%的患者通常不需要接受引流。因为疼痛局限，积血包含在指甲角蛋白中（2），在生长至游离甲缘前就已消除。
?血肿面积大于指甲表面积25%的患者应该通过引流来缓解疼痛及避免继发感染（尤其是真菌感染），或因甲床上皮化而导致永久性甲松解症（1）。
?有人曾提出对于血肿面积大于指甲表面积50%的患者应当进行手术探查以排除任何甲床或甲母质的隐匿性损伤（2）。这项处理现在被认为是过激的，最近有大量文献表明血肿的引流，不管其大小和是否合并骨折，总是能痊愈，而且患者多可免于甲营养不良（3），甚至在甲部脆弱的儿童中也是如此（4,6）。环钻术作用等同于或更优于去甲术和正规的甲床修复，且其价格明显较低（4,6）。
?至今未有文献报道引流治疗的相关并发症（3-6）。
?任何严重受伤的患者，X线检查对于确定或排除骨折都是十分重要的
Anesthesia麻醉
?出于明显的缓解疼痛的原因，尤其是对于手指急性创伤后，手术适合在局部近段阻滞或腱鞘内阻滞下进行。
Tools器械
回形针或电烙器
3mm钻孔机
SurgicalProcedure
手术步骤
操作难度：简单
?用灼热的工具在甲板上穿孔（红色灼热回形针或电烙器），该操作容易，但是这个孔通常比较小，需要清除血凝块以避免阻碍进一步引流。（图3A）。
?3mm钻孔机有助于确保孔足够大。将3mm钻孔机通过甲板按压至血块中央，为避免损伤甲母质，位置通常在甲半月前方（图4）。
?如果手术在受伤后48小时内及时进行，积血尚为液体，轻轻按压，将很容易排出。
这是一个穿鞋不合适爬山后甲下血肿一周的患者，采用打孔治疗。
有些情况下我们也会使用注射器直接抽吸，然后生理盐水冲洗，效果也是很好。
KeyPoint
关键点
?甲半月在多数情况下会被血肿遮盖，故对于拇指，距离甲上皮1厘米为较为可靠的安全距离。在其它指、趾，包括第一足趾，该距离可适当减少5mm。
PostoperativeCare
术后护理
疼痛：非常轻
?利用加压敷料（如粘合绷带或Steristips）将甲板压至甲床，避免盖住甲板上的孔，至少两周，加强附着，避免任何复发。
?在大多数情况下不需要止疼药，因为通过引流可以成功缓解疼痛。
Evolution
预后
?在很多情况下甲会附着在甲床上。
?除此之外，正常的指甲会在甲床被遮盖数周后再次长出。
ComplicationsandManagement并发症及相关处理
?若未能及时早期引流，会造成延迟甲剥脱和甲萎缩，该观点已被证实。
?在陈旧血肿中真菌感染并不少见。
以上案例为杜俊峰医生病例。
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