极为罕见的缺血性脑卒中静脉溶栓陷阱，你遇到过吗？
作者：薛萌（医院）
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病史概述患者，男性，67岁，主因“突发右侧肢体无力2h”入院。患者2h前跑步时突然出现右侧肢体无力，不伴头晕、头痛，不伴言语不清，不伴二便障碍，立即来院就诊。既往史既往有高血压病史3年，长期口服“氨氯地平片5mgqd”,，血压未系统监测，无外伤及服用抗凝药物病史。体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压/70mmHg，两侧甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾不大，肋下未及。神经系统查体神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，伸舌居中，无饮水呛咳、无吞咽困难，右侧上下肢肌力4级，左侧肢体肌力5级，右侧Babinski征（+），颈软，无抵抗，双侧Kernig征（-），双侧Bruzinski征（-）。辅助检查血常规、肝肾功、凝血功能、血糖、电解质均无明显异常，头颅CT未见明显异常。疾病演变入院后拟给予患者静脉溶栓治疗，患者突然右下肢肌力降至1级，左下肢肌力也降至2级，T8以下皮肤出现痛觉减退，双侧Babinski征（+），患者自诉入院时颈部较前稍僵硬，医生未询问，自己也未告知，现后颈部疼痛明显，立即行头颅MRI及颈胸段MRI，结果提示：C6-T2脊髓硬膜外血肿。C6-T2椎体水平，矢状位T1加权像呈低信号，T2加权像显示高信号，见下图。入院诊断1.脊髓硬膜外血肿；2.高血压病。诊疗经过急诊行脊髓硬膜外血肿清除，脊髓减压，以血肿位置为中心做背中线切口，显露3个椎板，分开椎旁肌，牵开器敞开术野，术中发现血肿附着于脊髓硬脊膜外后方，以吸引器吸出血肿，直到显露出硬脊膜，未发现活动性出血，切开硬脊膜向内探查，均未畸形血管团，最后逐层缝合切口。术后仰卧，无肢体功能障碍加重，感觉平面无上升下降，创口引流有无脑脊液流出，术后药物治疗的同时进行康复训练，3个月后逐步可借助拐杖行走，感觉异常消失。讨论自发性脊髓硬膜外血肿（spontaneousspinalepiduralhematoma，SSEH）又被称为非外伤性脊髓硬膜外血肿，属于脊髓出血性疾病，它只占所有脊髓损伤的不到1.7%[1]。大多数SSEH病例是自发的或与抗凝、溶栓治疗相关，脊髓动静脉畸形和血管瘤也是其常见病因，也有部分患者由椎骨骨折、产科分娩创伤、腰椎穿刺、硬膜外麻醉、按摩等导致[2-3]。SSEH临床多表现为急性脊髓受压，可表现为脊髓横贯性受损或脊髓半切受损。可出现突发性头颈部、胸背部或者腰背部疼痛，伴有血肿部位以下不同程度的运动或感觉障碍，严重者可出现截瘫及二便障碍。但部分患者最初就诊可无明显疼痛，仅表现为单侧肢体瘫痪，有些患者的症状会延迟出现，极易误诊为急性脑梗死而进行静脉溶栓或抗栓治疗，其后果是灾难性的，需格外小心。所以当患者突发局部疼痛、肢体运动及感觉障碍明显，应考虑到本病的可能。同样，胸背部疼痛的脊髓硬膜外出血患者，也极易误诊为急性冠脉综合征或胸主动脉夹层。MRI是SSEH的首选影像学检查，MRI能更准确地了解血肿的节段、范围，脊髓压迫的严重程度以及脊髓水肿情况。SSEH在MRI上，矢状面上常表现为呈条梭状，在横断面上常呈新月形，甚至可以清楚看见被压缩的硬脑膜介于血肿和脊髓之间，在密度上，急性出血常表现为T1像呈等密度，T2像呈高密度，亚急性出血T1像呈高密度，T2像呈等低密度，增强一般不明显[4]。大多专家认为一旦确诊应立即考虑手术治疗[5]。在出现完全性瘫痪12小时以内进行手术治疗，脊髓功能多可恢复，大于48小时则会造成脊髓不同程度的不可逆损伤，难以恢复[6]。手术目的以尽快清除血肿，减轻脊髓压迫为主，同时可探查椎管内有无活动性出血，最终可以减轻神经功能缺损症状[7]。但也有报道称保守治疗可获得一定效果[8]。如何避免误诊？容易误诊的原因：（1）老年男性患者为脑卒中的高发年龄；（2）患者突发肢体偏瘫症状，为典型的脑卒中表现，我们每日面对的大多是脑卒中患者，却忽略了脊髓卒中的可能；（3）入院时患者无明显的颈部疼痛及四肢瘫痪症状，无感觉障碍平面，不是我们经常遇到的脊髓病变常见临床表现，原因可能是入院时出血量可能较少，脊髓受压轻，症状不典型；（4）医师对患者查体不够全面，对疾病认识不足。总之，认真全面的查体、仔细收集病史是至关重要的，临床医师应加强对本病的认识，提高SSEH的早期诊断率，降低致残率及死亡率，提高临床治愈率。参考文献：
[1]ShuBZ,GengFY,WangJY,etal.RapidRecoveryofSpontaneousSpinalEpiduralHematomawithoutSurgicalTreatment:ACaseReportandLiteratureReview[J].WorldNeurosurgery,:-.
[2]FumihikoEto,MasakiTatsumura,ShoIwabuchi,etal.ClinicalFeaturesofSpontaneousSpinalEpiduralHematoma[J].JRuralMed,,14(2):-.
[3]YuJX,LiuJ,HeC,etal.SpontaneousSpinalEpiduralHematoma:AStudyof55CasesFocusedontheEtiologyandTreatmentStrategy[J].WorldNeurosurgery,,3(98):-.
[4]NagataK,OshimaY,NakajimaK,etal.Consecutiveimagesofconservativelytreatedcervicalspontaneousspinalepiduralhematoma[J].JournalofClinicalNeuroscience,:-.
[5]QiuW，SunW，GuoC，etal．Diagnosisandmicrosurgeryofsymptomaticspontaneousspinalepiduralhematoma［J］．IrJMedSci.：-.
[6]ShinJJ，KuhSU，ChoYE．Surgicalmanagementofspontaneous.spinalepiduralhematoma．EurSpineJ.
[7]BhatKJ，KapoorS，WataliYZ，eta1．Spontaneousepiduralhematomaofspineassociatedwithclopidogrehacasestudyandreviewoftheliterature．AsianJNeurosurg.
[8]韩芸峰，王振宇，陈晓东.自发性椎管内硬膜外血肿保守治疗3例报告[J].中国脊柱脊髓杂志，，24(7）:.
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