复出十日

说来好笑,我莫名成了急诊的背锅者。每周的神经科科会上,总值班都要汇报之前一周的急诊神经科就诊量。在我当流水的那三周里,就诊人次分别为、、;而在我休了病假后,这个数字一度跌至以内。作为最显眼的自变量,我卧床一个多月,也无辜躺枪一个多月。

全哥说我是将急诊转起来的男人,我说他才是把急诊刹住的男人。无奈科里的舆论是由全哥主导的,新至急诊的进修大夫一见到我,仿佛是看到一股扭曲的力场,能把从到东北的病人精确吸引到5诊室,莫不感叹这个月该忙了。

背着这口黑锅,我复出了。

没经历过急诊的人谈起急诊,总会说这儿的病人多、病情重,畏之如虎。解决复杂任务的最好办法是拆分任务+立即执行。这个方法算不上窍门,却是对急诊工作的精确阐释。只要病人肯安静排队,病人再多,我是不怕的。怕的是意外之坑。比如一周前,我接诊了一位酒醒后出现位置性眩晕的中年大叔,Dix-hallpike试验阳性,无前庭系统以外的体征,考虑典型的BPPV。因为他有高血压、长期饮酒史,我象征性地给他开了头CT,目的只是证明我的判断。根据贝叶斯理论,一张正常的头CT可以提高我下诊断的把握度。拍完CT等片子期间,我和进修的张老师一起给病人尝试了Epley复位,效果很棒。复位完毕,家属也把CT取了出来,望着黑白胶片上的蛛网膜下腔高密度,那一刻我的内心是崩溃的。再问病史,患者醉酒那晚什么事情都不记得了,也不知道自己是不是受过外伤。细看头发深处,果然找到一块头皮伤。有惊无险,没有漏掉SAH。但这件事终将成为我的黑历史,很多年以后,我会尴尬地回忆起自己做的第一个手法复位,居然是给一个SAH患者做的。

无独有偶。一位发作性言语不清的本院退休老护士,冠心病支架置入史。我的第一判断是TIA,CT上却发现了硬膜下血肿。再问病史,老头两个月前曾经摔过头,摔倒后两天复查头CT无恙。迟发性硬膜下血肿可以在外伤48h后才出现,这颠覆了我的认知,细想却也不无道理,毕竟硬脑膜血管又不看手表,干嘛非要在地球自转两圈之内把血出给你看呢?神经外科认为没有开颅清除血肿的指征,可怜的老护士,犯了TIA,不仅不能加双抗治疗,反而要连阿司匹林也停掉,搞不好冠脉也可能保不住。在停用阿司匹林的一周里,老护士的发作性言语障碍越来越频繁,好在每次发作最多持续1小时就自行缓解。

在我的印象中,硬膜下血肿是可以引起TIA的,诊断没问题。不论老人的症状是经典TIA亦或是硬膜下血肿源性TIA,至少在这段时间,我只能用他汀和金纳多硬扛,静待血肿吸收。直到2天前,yy姐姐再一次彻底颠覆了我。她搜到了慢性硬膜下血肿表现为短暂神经功能缺损的个案报道,其机制解释为局灶性癫痫或者从缺血部位向外扩散的corticalspreadingdepolarization。yy姐姐提出,也不能除外是某种血管痉挛,或者持续少量出血。无论是哪种机制,最根本的治疗都是硬膜下血肿清除术。倘若下周神外随诊后同意外科干预,那么yy姐姐的追根究底无疑帮了患者大忙。反过来讲,我犯了知其然而不知其所以然的错误。我脑海中的“硬膜下血肿源性TIA”是彻头彻尾的伪概念,这个病人的发作性症状已经呈现给我整整一周,我却没去具体分析,只满足于一个伪概念,暴露了“只求广度不求深度”的不良作风。很快我就明白,医生如果不能做到追根究底,其后果轻者是不完美,严重者则是铸成大错。

这件大错发生在3天前。一个三十多岁的男子在上班时突然不受控制地舞动右臂,持续了大约半分钟后自行停止,同事上前一问究竟,却发现男子的说话声音明显异样。同事急忙把男子送至急诊。

我没能目击到这个病人肢体抖动的过程,但在听他和同事的描述时,我的脑海中突然闪现出了“limb-shaking”这个词。罕见的limb-shakingTIA,我之前从未见过。望着这位明显超重的患者,看着他入室mmHg的收缩压,加上他明确的言语不清和入室后症状逐渐缓解的趋势,我坚信我的直觉是对的,这是limb-shakingTIA,他会好起来。

头CT没有异常发现,这愈发令我沾沾自喜。独立诊断一个少见病总是令人愉悦的,这份愉悦冲昏了我的头脑,卸下了我的警惕。当这个病人和他的同事再次出现在我面前时,已经是又两个小时以后。他回去拿医保卡了!同事说这段时间里病人的说话曾经基本恢复到正常,但也一口咬定没恢复到完全正常。而现在,病人说话方式与我之前听到的没有任何区别,也就是说,这两个小时中,病情有进展。掐表一算,病人起病已经快4个小时了。

写到这里,我要反思自己的错误。第一件错误,恰恰是之前让我翘尾巴的直觉。我脑海中出现的“limb-shaking”,其实仅仅是脑缺血的临床症状而已,没有任何一种病理生理机制能推导出以limb-shaking为表现的脑缺血是短暂而可逆的这种奇葩结论!而我却把limb-shaking与TIA直接划上等号,想当然地在心中降低了limb-shaking的危险等级。这恰恰是感性思维作祟,是被文献标题洗脑的表现,是“不知其所以然”造成的恶果!读文献,看病人,做研究,总要多问几个为什么,才能无限接近真理。用朱子之学来讲,要先格物,而后致知,而后有诚意正心修身齐家云云。若是用阳明先生的哲学去反思,我一定是没能致自己的良知,心上蒙了灰,才干出这等蠢事。第二件错误,在病人的病情没有完全恢复正常的情况下,居然在我眼皮底下离院取医保卡。在急诊,病人能不能暂时离开,这是个纯粹的医学问题,潜藏着医生对病人短期预后的判断,需要动用循证知识,如果答案是no,必要时甚至需要强硬。而在那一刻,我犯了如此业余的错误,不可饶恕。

再等血化验,联系CTA,为时已晚。这个36岁的男子还被查出肾功能不全,就连做CTA都要冒大风险了。起病5.5小时,病人已经进展为典型的运动性失语,时间紧迫,到底要不要做CTA必须商量着来。病人的妻子还在飞机上,父亲已经去世,母亲止不住地哭,说自己一个女人家,这辈子哪里做过这么艰难的决定。最终,这个病人还是保守治疗了。

病人失语了。如果当时我能把这个病人强留下来抽血化验,至少能节约一小时的时间,也许就有尝试取栓的机会。虽然病人的NIHSS只有1分,虽然他因为肾功能不全很可能更适合保守治疗,虽然3天后他的语言已经流畅了不少,但难掩我的罪责。这个还在供房护妻宠娃养老的汉子,从此走上了另一条人生轨迹,不知还能否重返平凡却也幸福的忙碌生活。很难说我究竟在他的生命中扮演了怎样的角色,是恶魔吗?至少不是天使。一切都在在电光火石那一瞬注定。

大学时曾在图书馆里读过一本叫《大医院小医师》的书,内容散乱,只记得一句话,大意是医术精湛的医生,如同武艺高强的剑客,那剑不知要沾多少人的血,才能成就独孤求败的剑法。每一个大医生查房时,身后不仅跟着一波波小医生,也跟着一串串熟悉的灵魂。每个医生的成长都是不同的,但大抵都是在事上磨,让自己从弱小变得强大。医生的孱弱,就是原罪。我的原罪,学艺不精却自以为是、习以为常的漫不经心、不合时宜的英雄情结,在重返急诊的这十天完全暴露。此刻啜着苦咖啡,仿佛舔着伤口。转念再想,我倒是情愿暴露的快些、彻底些,早诊断早治疗,也许预后会更好。昨晚送别即将前往星辰大海的全哥时,我说我想在急诊呆满半年,最好临床博士的所有时光都在这里磨练,不至修炼成仙,只为琢磨成玉。FQ说等再过两个月你的对急诊的心态会有变化的。未来的心态这种事,我固然不敢做出任何保证。在这个喧闹的舞台上,目的虽有,却无路可循。正如卡夫卡所写,我们称之为路的,无非是踌躇。

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