一、病历资料
1.现病史
患者，女性，55岁，因“左侧肢体活动不利1月”入院。1月前患者情绪激动后突发头痛，呈持续性胀痛，性质剧烈不能忍受，伴恶心感，无呕吐。伴有明显的左侧肢体乏力，活动不利，口角歪斜、流涎，但患者意识尚清，呼之能应，无头晕，无视物旋转，无胸闷胸痛，无黑矒，无呕血黑便，无四肢抽动，无大小便失禁。送医院急诊就诊，测血压mmhg/mmhg，急查头颅CT提示右侧基底节区脑出血。因出血量小，予以监测生命体征、降压止血、脱水降颅内压、促进神经恢复等保守治疗。经治疗后患者一般情况平稳，头颅CT提示血肿较前部分吸收，仍有左侧肢体活动不利，左上肢不能上举，左手不能握持，左下肢不能负重，不能独自保持坐立位。为进一步康复治疗收入院。患者本次发病以来，胃纳好，精神欠佳，夜眠差，二便基本正常，体重较前减轻2kg。
2.既往史
患者既往有高血压病史10年，最高测得mmhg/mmhg，平时未规律口服降压药物及监测血压。否认冠心病、心律失常病史。否认吸烟饮酒史。无特殊药物使用及药物过敏史。患者父亲明确有高血压病史，曾患有脑血管疾病，具体情况不详。
3.体格检查（含康复评定）
（1）查体：T37℃，P86次/min，R20次/min，BP/80mmhg。神清，对答切题，查体合作。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，双眼无凝视，眼球向各向活动好，眼震（-），双侧无视野缺损。左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，咽反射正常存在。颈软，无抵抗，四肢肌张力正常存在。左侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝、踝反射亢进，右侧生理反射正常。左侧Babinski征（+）。左面部及肢体深、浅感觉较对侧减退。
（2）康复评定：左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）;45分，严重功能缺陷。
4.实验室和影像学检查
（1）实验室检查：血、尿、粪常规，凝血功能、血糖、肝肾功能电解质、血脂基本正常。
（2）影像学检查：头颅CT示右侧基底节区脑出血。颈、椎动脉及下肢血管超声无异常。
二、诊治经过
1.初步诊断
（1）脑出血恢复期（右侧基底节），左侧肢体运动功能障碍，平衡功能障碍，日常生活活动能力障碍。
（2）高血压病3级，极高危组。
2.诊治经过
（1）一般治疗：监测血压及其他生命体征，低盐饮食，降压治疗（硝苯地平和厄贝沙坦氢氯噻嗪）；随访头颅CT观察出血吸收情况。
（2）康复治疗：针对肢体运动功能、平衡功能障碍，经康复评估后行功能电刺激治疗、空气压力波治疗、偏瘫肢体综合训练（包括床上与床边运动训练、坐位活动训练、站立活动训练等）；针对日常生活活动能力障碍，另加强作业疗法（左上肢治疗性练习及日常生活活动能力训练）及手功能训练（感觉及运动功能）。
（3）目前状况：维持3周左右康复治疗后，患者目前一般情况稳定，自觉患侧肢体活动较前改善，Brunnstrom分级：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。坐位平衡2级，站立平衡1级。Berg平衡评定量表11分。Barthel指数55分，中度功能缺陷。
三、病例分析
1.病史特点
（1）患者，女性，55岁，左侧肢体活动不利1月。
（2）既往有高血压病史10年，平素未规律口服降压药物控制，不监测。患者父亲有高血压及脑血管病史。
（3）查体：入院时查血压mmhg/mmhg。左侧偏瘫肢体运动功能评定（Brunnstrom分级）：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。三级平衡检测法：坐位平衡2级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）;45分，严重功能缺陷。
（4）辅助检查阳性结果：头颅CT示右侧基底节区脑出血。
2.诊断及诊断依据
（1）诊断：脑出血恢复期（右侧基底节），左侧肢体运动功能障碍，平衡功能障碍，日常生活活动能力障碍。高血压病3级，极高危组。
（5）诊断依据：①患者为中老年女性，左侧肢体活动不利1月。②既往高血压病史明确；父亲明确有高血压病史，本次发作时急诊测血压mmhg/mmhg。本次有急性脑出血发作，故定义为极高危组。③查体有左侧肢体偏瘫，Brunnstrom分级：左上肢2级，左手2级，左下肢3级。坐位平衡2级，不能独站。Berg平衡评定量表4分。日常生活活动能力评定（Barthel指数）;45分，严重功能缺陷。
3.鉴别诊断
脑出血疾病需要与脑梗死、颅内肿瘤等相鉴别。
（1）脑梗死患者发病则相对平缓，可于劳累或无明显诱因时突发一侧肢体乏力或活动不利。影像学检查可明确鉴别出血及梗死灶。
（2）颅脑肿瘤：肿瘤破裂出血或瘤栓栓塞血管，也可出现类似于脑出血或脑梗死表现。颅脑肿瘤患者多起病隐匿，病程较长，发病时多无明显诱因，发病时颅压增高症状体征明显，可与脑出血相混淆，头颅CT出血表现为高密度灶，而肿瘤可表现为稍高密度或等、低密度灶，CT难以明确时还可通过增强CT或MRI进一步鉴别。
4.康复目标和计划
（1）康复目标：现阶段主要目的为促进偏瘫肢体分离运动的恢复，加强患侧的主动活动能力，结合日常生活，提高日常生活自理能力，同时注意避免由于长时间卧床，活动量减少所带来的各系统并发症。
（2）康复计划：①维持一般生命体征平稳，进一步促进血肿吸收，加强血压监测；②积极康复治疗，尽可能地恢复肢体运动功能及日常生活能力，减少后遗症发生率；③鼓励日常生活自理，提高独立能力，回归家庭生活。
四、处理方案及依据
（1）控制血压、降低颅内压、促进血肿吸收：患者血压控制不佳，脑出血尚有部分未完全吸收，故予以监测血压，低盐饮食，口服降压药物，保持情绪平稳，促进血肿吸收。
（2）综合康复治疗：①神经肌肉电刺激治疗，补偿肢体丧失的运动功能，预防肌肉的萎缩；②空气压力波治疗，促进下肢静脉的回流，减轻水肿；③电动起立床治疗，增强下肢本体感觉输入，减少坠积性肺炎等卧床并发症的发生；但对于脑出血早期患者，治疗过程中必须密切监测生命体征及血压波动情况，若有病情变化，应及时暂停治疗；④偏瘫肢体综合训练，促进偏瘫侧肢体分离运动恢复，加强偏瘫侧肢体助动及主动活动，避免异常运动模式出现，提高患者日常活动能力；⑤作业疗法及手功能训练，通过治疗性练习，以及训练患者完成日常生活常用活动，增强感觉刺激等方式加强患侧上肢及手的主动活动，促进精细运动功能的恢复，增加上肢活动时的稳定性与协调性，从而提高日常生活能力。
（3）加强护理：患者卧床时间较长，且肢体功能差，不能自行翻身，需加强翻身，避免骨性突出和循环较差部位产生压疮。注意患者大小便情况，若有便秘及时使用口服药物或外用药物改善，避免屏气致腹压升高发生意外，嘱患者加强饮水保持小便清洁，避免由于卧床时间较长产生尿路感染。
五、要点与讨论
1.基底节区脑出血运动障碍的机制及分析
中央前回中、上部和中央旁小叶前部以及其他一些皮质区域锥体细胞的轴突集合组成皮质脊髓束，经内囊后肢（基底节区）下行，经中脑的大脑脚底，至桥脑基底部，分散成大小不等的纤维束下行至延髓锥体。在锥体的下端，大部分皮质脊髓束纤维左右交叉，交叉后的纤维至对侧脊髓外侧束的后外侧部下行，形成皮质脊髓侧束。皮质脊髓侧束的纤维在下行过程中陆续止于同侧脊髓各节的前角运动细胞。根据上述的传导通路，基底节的出血部位一般在内囊附近，出血破坏了锥体交叉以上的皮质脊髓束纤维下行，导致了对侧肢体运动功能受损。
2.脑卒中后康复运动功能评定
目前脑卒中后运动功能障碍的评定方法多种多样，一类是以肌力变化为标准的评价方法，如徒手肌力测定。另一类是以运动模式改变为标准的评定体系，目前临床上常用的有Brunnstrom法、Bobath法、上田敏法及Fugl-Meyer评定法、Rivermead法、Lindmark评定法等。前三者属于未量化的等级评测法，后三者则为量化评测法。以上评定法均已成为国内外学术界公认的脑卒中运动功能评定方法。目前Brunnstrom运动功能评定法在神经内科与康复医学科病房均比较常用，因为其内容简洁、省时，易为患者所接受，也有较高重复性，对于患者目前的运动功能状况及脑卒中所处的恢复阶段一目了然，具体内容参见推荐文献。
Brunnstrom运动功能评定的前身是一种康复治疗技术，由20世纪70年代的物理治疗师SigneBrunnstrom所创立，是针对中枢神经系统损伤后运动障碍的治疗方法。该技术主要依据患者运动功能恢复的不同阶段，提出了“恢复六阶段”理论：即肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动、痉挛状态逐渐显著，随着共同运动的完成，出现分离运动、精细运动等，直至恢复正常。依据该理论后逐渐被临床应用作为中枢神经损伤后一项重要的运动功能评定方法。需要注意的是，在Brunnstrom评定过程中有两个重要概念需要区分：①联合反应：是丧失随意运动控制的肌群出现的一种紧张姿势反应，指偏瘫患者健侧上下肢紧张性随意收缩时，患肢上下肢也发生肌肉紧张引起的关节活动。②共同运动：中枢神经损伤后，患侧肢体不能做单关节的、随意的分离运动，只能做多关节的同时运动，形成了特有的运动模式，此种运动模式称为共同运动，是一种病理性的异常运动模式。不同时期的康复治疗侧重点均不同，Brunnstrom评定能够提供治疗的依据，也可用以评价疗效，是康复医学科临床医师必须掌握的一种康复评定手段。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇