药品作为疾病治疗中不可或缺的手段，医疗机构一定要重视用药的管理与监督，否则，容易导致患者发生潜在的或直接的损害，要负责赔偿。
患者吴某因突发性头痛入院治疗，被诊断为急性硬膜下血肿（左侧额颞顶部）原发性血小板减少。给予营养神经、清脑、预防应激性溃疡、升血小板、对症治疗。
入院第7天，吴某在输液过程中出现寒战、发热，体温37.5摄氏度。给予盐酸异丙嗪25毫克肌肉注射，持续低流量吸氧。
40分钟后，吴某体温升至38.7摄氏度，给予安痛定2毫升肌肉注射，0.9%氯化钠注射液毫升，加地塞米松10毫克静脉滴注，体温逐渐降至36.5摄氏度，输液袋未予留存。
3天后吴某转入神经内科进一步治疗，转科第2天患者病情急剧加重，诊断为吉兰巴雷综合症，转入重症医学科积极抢救治疗，半月后抢救无效死亡。
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事后，法院委托司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定意见为：吴某的输液反应与死亡后果无因果关系，医院对吴某的医疗过程中存在一定过错，判定要承担50%的赔偿责任。
那么，医院有哪些过错呢？
1、违背了输液发生发热反应，反应严重者，应立即停止输液，保留剩余溶液和输液器，送检验室做微生物培养，找反应原因之护理学常规；
2、住院治疗期间两次口服艾司唑仑，该药“重症肌无力”及年老患者慎用，应属于用药错误。
3、病程记录记载“神经内科建议继续行丙种球蛋白冲击，但药房及药库均无药，嘱家属买后继续应用”之表示，说明医方治疗方案未落实，让患者家属买药有悖于医方的职能；
4、在药房及药库均无药的情况下，医生嘱咐家属自行买药后继续使用，但未进一步落实患者的用药情况，违反了《执业医师法》。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，告知患者用法用量和注意事项，指导患者合理用药。
5、患者发生输液不良反应后，医疗机构未及时留存输液袋，该行为已经违反了诊疗规范。发生医疗纠纷时，当由于输液、注射用物和药物等实物未能保存而导致鉴定不能时，其不利后果要由医疗机构来承担。
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反思总结
对于医疗机构来说
●应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。
●制定有药物治疗医嘱书写规范与查对制度，加强病区药品的管理，制定病区急救、备用基数药品管理制度。
●建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，以防及时抢救患者。
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对于医护人员来说
●临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则。
●要认真审核处方或者用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品。发出药品时应当告知患者用法用量和注意事项，指导患者合理用药。
●使用药物时，需要
