手术技巧：硬膜外经眶上裂入路视神经减压
创伤性视神经损伤的发生率约为2%～5%，治疗的方法有保守治疗，激素冲击治疗，手术减压，或多种方法联合治疗。而对创伤性视神经损伤的最佳治疗方法，手术治疗时机的选择，适应证方面仍存在争议。
近期，日本国防医学院神经外科Otani博士等，在WorldNeurosurgery杂志上介绍了一种硬膜外经眶上裂入路的方法，可以简单有效的对创伤性视神经损伤减压。
为了确保手术效果，必须要严格把握手术指征、手术时间及手术操作步骤。
手术指征有明确的头面部外伤史，激素冲击治疗无效，视神经功能进行性下降，视力功能至少要有光感，可能存在视神经管或眼内压升高的情况。
手术时机外伤后24小时内，尽可能早得实施手术。
手术技巧采用标准额颞开颅，咬除颞骨鳞部直至中颅窝底，磨平蝶骨小翼到眶脑膜带暴露，分离中颅窝的硬脑膜，暴露出眶上裂和圆孔；如果存在视神经管内压力升高的情况，需要打开眶骨的上壁和外侧壁。
打开眶上裂的顶部，暴露颞叶硬脑膜固有层和骨膜层的连接处，磨除眶脑膜带周围的骨质，切除前床突基地部的部分眶尖，用显微剪剪开眶脑膜带，切开眶上裂和圆孔之间的硬脑膜，分离眶上裂外侧壁的固有硬脑膜层，暴露前床突。分离过程中注意勿损伤蝶顶窦，防止术后发生静脉回流障碍。
图1硬膜外经眶上裂入路视神经管减压示意图。A：采用额颞入路，磨除蝶骨小翼，暴露眶脑膜带，分离中颅窝底硬脑膜至圆孔和眶上裂暴露，打开前床突基底部的部分眶尖，用显微剪剪开眶脑膜带，切开眶上裂和圆孔之间的硬脑膜，分离眶上裂外侧壁的固有硬脑膜层，暴露前床突，注意不要损伤蝶顶窦；B：在前床突的内侧打开视神经管的部分；C：扩大视神经管，切除视柱，保留镰状韧带和视神经鞘完整。FR，圆孔；SOF，眶上裂；MOA，眶脑膜带；V2，三叉神经第二支；CS，海绵窦；V1，三叉神经第一支；ACP，前床突；OC，视神经管；SPS，蝶顶窦；II，视神经；IV，滑车神经；III，动眼神经；V，三叉神经；C3，第三颈神经
经仔细分离后，视神经管口可以暴露出来，再磨除前床突的外侧，使视神经管开放。移除视柱后，可以对视神经管的下外侧进行减压。镰状韧带和视神经鞘仍保持完整。在磨除前床突的过程中注意不要磨通筛窦的顶壁，防止术后发生脑脊液漏。
图2头部外伤后患者急诊行硬膜外经眶上裂入路视神经管减压。A：采用额颞瓣入路；B：暴露眶脑膜带；C：切开眶脑膜带，暴露前床突和视神经管后，对视神经管进行减压
作者用硬膜外经眶上裂入路对8例头部外伤患者进行了治疗，2例患者术前无光感，2例术前眼肌麻痹。所有的患者均接受上述手术方式，伤后24小时内联合给予大剂量的激素冲击治疗。
图3另一名外伤后行视神经减压的病例。A：头颅CT示：左侧眼球突出并眶内血肿，急诊采用硬膜外经眶上裂入路进行视神经减压；B：打开眶上裂，暴露前床突；C：打开视神经管，切除眶周骨质，达到眶内减压的效果；D：术后CT示眶内血肿清除完全，突眼有所恢复。ACP，前床突；ON，视神经
术后出院时，6例患者的视力功能有所提高，2例患者视力功能无明显改变；2例眼肌麻痹的患者术后3个月时有改善。无手术相关并发症的发生。
原文转载自丁香园
内容来源：医院神经外科
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