男性，27岁，因突发头晕致意识障碍并摔倒5小时，被工友送入我院治疗。查体：神志模糊，稍烦躁，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，光反应迟钝，四肢可见活动，GCS9分，入院时头颅CT示“颅脑损伤，颅内多发挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左侧顶骨骨折，左额顶部头皮血肿”。急诊头颅CT如下：
年轻患者，因“突发头晕致意识障碍并摔倒”入院，既往身体健康，不能排外脑血管畸形可能。立即安排头颅CT+CTA检查，结果如下：
1小时后患者头颅CTA结果显示颅内血管未见异常，血肿量明显增多，脑组织广泛肿胀。三维重建图显示骨折线走形，左顶部硬膜外血肿（白色箭头所示），上矢状窦呈“高密度三角征”影（红色箭头所示）。考虑脑组织广泛肿胀，可能为矢状窦回流障碍所致。此时患者意识障碍明显加深，左侧瞳孔扩大，直径约4mm，对光反射消失，右侧肢体刺痛无活动。立即完善相关术前准备并与家属沟通，行颅内血肿清除及双侧额颞顶去骨瓣减压术。
患者进入手术室时双侧瞳孔散大，家属强烈要求继续手术。术中所见骨折线从颞部向上到中线处，然后沿矢状缝向枕部延伸，去除骨瓣后见蛛网膜颗粒无渗血，剪开硬膜见皮质回流静脉内大量血栓，双侧脑组织无明显搏动。术中图片如下：
术后带管回病房，患者双侧瞳孔缩小，左：右3.5:3.0mm，光反应消失，6小时后复查头颅CT示双侧顶叶广泛渗血，考虑静脉栓塞后出血，故未使用止血药，继续加强补液、降颅压治疗；术后复查CT如下：
3天后复查CT+CTV，见上矢状窦血栓及右侧横窦闭塞，如下图：
伤后9天复查CT，如下：
目前患者伤后11天，浅昏迷，自动睁眼，气管切开，痰较多，瞳孔，左：右3.5:3.0mm，光反应迟钝，四肢刺痛可见活动，右侧肢体活动肌力较差。
问题与思考：
创伤性静脉窦闭塞指血栓形成或者颅骨骨折、硬膜外血肿压迫等因素导致窦腔闭塞，致颅内血流动力学异常，静脉窦内血栓形成，引起脑实质损伤及恶性颅内高压。其症状常被原发病症状掩盖，常被漏诊。
1、跨越静脉窦或颈静脉孔区的颅骨骨折、或跨越上矢状窦的额或额顶部以及中线部位的硬膜外血肿是创伤性中、重型颅脑损伤患者继发静脉窦闭塞的显著危险因素。因此，发现这种骨折或硬膜外血肿情况下应高度怀疑上矢状窦损伤，尽可能完善CTV、MRV检查；
2、术中发现静脉窦血栓形成，有医生主张行静脉窦切开取栓，这种无保护措施的取栓手术是否安全？比如脱落的栓子会不会造成心梗或肺、肾等重要脏器栓塞，引发严重后果？
3、术后给予脱水、补液（出入量正平衡）治疗，没有常规给予止血治疗；有人主张术后24小时内即给予抗凝治疗，如果像本例一样出现栓塞后血肿，抗凝是否会增加回流静脉渗血，增加颅高压？
4、回流静脉栓塞后出现血肿是否有必要再次手术清除血肿？
资料提供者：赣医院神经外科邹连生、刘德华、廖伟
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