医生专用脑室出血的外科治疗

由于自发性脑室内出血约93%的病人属于继发性脑室内出血,而且脑出血血块期作为占位性病变,以及急性梗阻性脑积水的形成,存在着颅内高压和脑受压、脑疝的威胁,内科治疗措施不尽满意。因此,自发性脑室内出血作为自发性脑出血的一种严重类型,外科治疗更值得探讨。

(1)手术方法与适应证:手术方法大致可分为直接手术(穿刺血肿吸除及引流术、开颅血肿清除术)及脑室穿刺脑脊液引流术。

①直接手术:对于脑实质内血肿较大而脑室内血肿较小的继发性脑室内出血,或有脑疝症状以及脑室穿刺脑脊液引流术未能奏效者,反复CT扫描血肿逐渐增大以及脑血管造影时发现造影剂外溢者,均应考虑直接手术清除血肿。直接手术的病死率一般为33.75%,这主要是由于做手术的病人多为危重病人所致,并非手术效果不好。

A.直接手术适应证:意识障碍进行性加重或早期深昏迷者;大脑半球出血,血肿量超过30ml,中线结构移位超过10mm的继发性脑室内出血;脑实质内血肿大而脑室内血肿小者,或复查CT血肿逐渐增大者;小脑血肿直径大于3cm,脑干血肿直径大于2cm,或脑室引流后好转又恶化的继发性脑室内出血;早期脑疝经脑室穿刺脑脊液引流好转后,亦应考虑直接手术。

B.手术方式:

a.立体定向脑内血肿穿刺吸除术和引流术:以往因本手术方式带有一定的盲目性,血块抽不出或吸除不全及不能止血等原因,使这项手术的应用受到限制,大有被废弃之势。近年来,随着CT及立体定向术的发展与应用,此手术又开始复兴。据报道,首次准确穿刺血肿可吸出急性期血肿量的35%,然后用尿激酶反复冲洗引流,于1~2天内可完全清除血肿。另外,用阿基米德钻可以一次全部清除血肿。

b.骨窗开颅与骨瓣开颅血肿清除术:此手术是目前最常用的方法。现在多采用局麻下小切口骨窗开颅血肿清除术,这是在传统的骨窗和骨瓣开颅术基础上的改进。此法的优点是损伤较小,并发症少,手术简单迅速。一旦进入血肿腔,由于周围脑组织压力较高,可不断将血肿推向切口部位,使血肿“自然娩出”。但是,由于手术视野小,需要良好的照明。也有人认为还是骨瓣开颅为好,其优点是手术暴露好,血块清除彻底,便于清除脑室内的血肿,止血充分。但是,这样颅脑损伤较大,手术时间长。无论使用哪种方法,术后均应放置引流管,以利脑水肿的消退及残留血块的引流。

②脑室穿刺脑脊液引流术:脑室穿刺脑脊液引流术是治疗自发性脑室内出血的另一重要而有效的手术方式,分单侧和双侧脑室穿刺脑脊液引流术。

一般多采用经额穿刺脑室脑脊液引流。采用此种引流术,颅骨钻孔部位在发际后2~3cm或冠状缝前1cm,旁开中线2.5cm,穿刺方向与矢状面平行,对准两外耳道连线,深度不超过5~7cm。有人提出作发际内冠状皮肤切口,皮瓣翻向前,在双侧眶上缘中线3cm处各钻一孔,穿刺双侧脑室额角,置硅胶管引流脑脊液。由于引流管放置方向与侧脑室体部平行,故可以将侧脑室枕角内的血液也引流出来,这是常规脑室穿刺脑脊液引流术所不能做到的。脑室穿刺脑脊液引流治疗脑室内出血,临床上往往能收到意料不到的效果。尤其是对于原发性脑室内出血,单靠脑室穿刺脑脊液引流就能基本上解决问题。但也有人否定此方法的治疗作用,其根据是引流管几乎全被血块堵塞。脑室穿刺脑脊液引流术治疗自发性脑室内出血的病死率一般为25%左右。凡内科保守治疗无效或高龄、有心、肺、肝、肾等脏器严重疾病者,以及脑干血肿不能直接手术或脑疝晚期病人,均可试行脑室穿刺脑脊液引流术。尤其对于有急性梗阻性脑积水的原发性脑室内出血病人和有闭塞型血肿的脑室内出血病人,更为适用。但是,对于动脉瘤,动静脉畸形等破裂出血引起的脑室内出血,在未处理原发病之前,行脑室穿刺脑脊液引流要小心谨慎,避免过度降低颅内压,诱发再出血。

(2)手术时机:手术时机可分为超早期(发病后7h之内)、早期(发病后7h~3天)和延期(发病后3天以上)手术三种。

①超早期手术:超早期手术治疗自发性脑室内出血的病死率为7%~14%。从理论上讲,超早期手术效果应该很好,这是因为一般脑出血7~8h后才出现脑水肿,24~72h达到最高峰,临床上此期发生脑疝的机会也最多,多数死亡亦发生在此时,并且再出血亦多发生在出血后6h之内。有人认为决定脑出血命运的第二因素是血肿周围的脑水肿,并且在出血停止后,脑水肿决定预后的作用更为重要。如果超过此期,血肿周围脑实质就会发生出血、坏死等不可逆病理改变,并出现继发性脑水肿。超早期手术不仅能及时解除血肿对脑组织的压迫,防止再出血和脑水肿的发生。而且能使血肿分解产物对周围脑组织的损害减少到最小程度,促使神经功能的最大限度恢复。因此,超早期手术可以降低致残率。超早期手术治疗自发性脑室内出血的临床效果均比早期和延期手术更为理想。

②早期与延期手术:出血1天内自主经功能紊乱,生命体征多不稳定,而数天后。血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显,此时手术效果较好。延期手术时,自主神经功能紊乱,脑水肿多已消退,血肿与脑组织分界清楚,此时手术比较容易,再出血的机会也减少。目前在实际工作中,由于各种因素的限制,神经外科医师在很多情况下是被动地接受手术病人。因为自发性脑室内出血的病人首诊往往不是神经外科医师,在会诊时,不少病人往往已处于脑疝晚期阶段,失去了早期手术的时机。因此,多数手术病人属于延期或早期手术。在不能保证超早期手术的情况下,早期手术也是必要的。









































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