Intracranialhematomaandmidlineshiftdetected
bytranscranialcolor-codedduplexsonography
PabloBlanco,MD?
JoséLuisDoPico,MD
IntensiveCareUnit,HospitalDrEmilioFerreyra,Necochea,Argentina
Correspondingauthorat:IntensiveCareUnit,HospitalDrEmilio
锈刀十一编译
摘要
自发性脑出血（ICH）占全球脑卒中的9-27%，具有很高的早期死亡率和不良的功能预后。继发于ICH的结构异常，尤其是占位效应，很常见，并预示着临床情况的恶化和不良预后。虽然颅脑CT已作为ICH患者诊断和监测的参考工具，但其临床中仍有诸多限制。相比之下，经颅双功能多普勒（transcranialcolorcodedduplexsonography，TCCS）提供了一种可用于诊断和监测的理想工具。本文介绍的病例，一位既往体健的46岁男性患者在右颞叶血肿清除术后被送入重症监护病房。患者出现严重的颅内高压和床边经颅彩色双功能超声发现ICH和明显的中线结构向左移位，并得到CT结果证实。经颅彩色双功能超声能够在床边迅速发现ICH和其相关的并发症，因此，TCCS成为一种神经急重症监护中宝贵的应用方法。
ICH是一种伴有高发病率和死亡率的紧急医疗事件，应迅速诊断和积极治疗[1]。在急性期，活动性出血和血肿增加很是常见，并预示着临床恶化和不良预后。因此，它具有发现和监测结构异常的卓越能力，尤其是继发于ICU的占位效应。
虽然，CT是一种诊断和监测ICH的影像学工具，但在危重情况时，存在很多的麻烦，因此临床上使用有很多的局限。CT的使用限制包括，成本、电离辐射、必须搬运重症患者到放射部门。相比之下，对于经颞窗（扫查）理想的患者而言，TCCS是一种诊断和监测有效而理想的方法。
46岁男性患者，既往无异常病史，自发性右颞叶血肿清除术后被送入重症监护病房，入院时颅脑CT表明，伴脑室内出血和中线向左移位(MLS)。首次估计蛛网膜下腔出血的Fisher分级为4分。患者气管插管、镇静，和机械通气。生命体征包括：心率：70次/分，MAP：mmHg,核心体温：36°C。初次体格检查发现，双侧瞳孔缩小、光反射存在，脑干反射存在。ICP监测提示颅内压正常范围内。血氧分压、氧饱和度、动脉血二氧化碳分压均维持在推荐的水平。血液标本中未发现电解质异常。术后12小时，患者出现严重的颅内高压（高达50mmHg)，常规治疗反应不敏感。此时，也出现了库欣反应。床边TCCS发现右侧颞叶的高回声团块，符合颅内血肿(图1)和中线向左移位7.1毫米(图2)。由于颅内高压的记录和TCCS的发现，进行了紧急颅脑CT检查(图3)。在头颅CT中也清晰地表现出经颅彩色双功能超声发现的结果。并出现了脑室内血肿。患者被立即送入手术室，进行紧急神经外科治疗。手术后不久，几个小时内，患者出现脑死亡征象，最终死亡。
图.1经颞窗间脑水平的TCCS(箭头、双层高回声线性图像，提示3脑室)显示右侧颞叶高回声团块（测量）
图.2经左侧（A）和右侧（B）颞窗间脑水平的TCCS(箭头、双层高回声线性图像，提示3脑室)
显示中线向左侧移位（MLS）7.1mm=（DistA-DistB）/2
图.3轴向切面颅脑CT平扫（TCCS后30分钟）显示与TCCS结构相符。
右侧颅骨凹陷（术后）也清晰显现
经颅彩色双功能超声是一种无创超声的应用，它结合了颅内血管和实质结构的两种成像方式。
如今，经颅多普勒(TCD)盲扫技术越来越多地被TCCS取而代之，因为它更容易，信息更丰富、方法更实用。
与TCD盲扫技术相比，TCCS的主要优点是它可以通过灰阶成像识别和跟踪颅内占位病变和MLS。TCCS还可以识别脑积水、脑室出血、脑动脉瘤、肿瘤和动静脉畸形。彩色多普勒超声可以方便地找到颅内动脉和轻易地采集多普勒频谱。一个实实在在的好处是，使用同一探头和设备的TCCS检查，就可以在急诊和重症医学科中进行绝大多数常规的超声检查。
与其它用于神经急重症患者的影像评估方法相比成，TCCS的优点包括：低成本、无电离辐射，检查时间短、可重复和床边即可进行。与搬动患者相关的风险并不是没有或没有后果的，因为每个高危情况，包括搬运进行CT扫描，都可能会导致ICP升高，以及导致这些患者神经功能进一步恶化。
关于超声波，可使用低频(1.75-3.5MHz)的相控阵探头。对于儿童或小成年人以及去骨瓣减压的患者，可能在更高的频率也会有满意的图像。
在实践中，公认的最重要、最翔实的视图位于颞窗（颞骨是最薄的部分，位于头侧颧弓和耳朵前方），中脑和间脑的轴向切面。探头放置在轴位，探针指标指向眼睛(图4)。
图.4A，经颞窗、使用相控阵探头的TCCS技术。
B，TCCS，中脑水平的经颞窗切面；P:大脑脚。
C，TCCS，间脑水平的经颞窗切面；T：丘脑；P：松果体腺；短箭头：3脑室
大约15%的患者因为声波穿透力不足而无法经颞窗进行TCCS检查。这个问题包括高龄（颞骨窗口变小甚至消失），以及女性比男性更明显。
使用TCCS，急性（＜5天）颅内血肿在灰阶成像中表现为高回声团块。在较晚的后期，血肿表现为低回声、以及外周高回声带包绕。
TCCS的高回声区域并不是颅内血肿的特异性表现，因为动静脉畸形、脑肿瘤和脑微血管病也可能在二维成像中表现为高回声。虽然彩色多普勒血流显像有助于正确诊断，但必须通过CT或磁共振成像来确认脑出血。
幕上及幕下血肿都可以被TCCS发现。如果血肿的位置适合超声成像，即使是很小的血肿也可进行视化处理，因此，作为经颅彩色多普勒检测血肿的关键因素，位置比大小更重要。由于TCCS的空间分辨率偏低，额叶和顶叶脑血肿是评估非常困难。
也可以使用TCCS测量血肿体积和评估血肿增加。在测量血肿体积方面，已证明了CT和TCCS之间的相关性良好，因此，TCCS是床旁监测颅内血肿扩大的无创的可靠的工具。经颞窗轴向切面可用于测量前后径（以厘米为单位）和横径（以厘米为单位），增加经颞窗冠状面切面可测量（血肿的）高度（以厘米为单位）。类似CT计算ICH的出血量，公式（A×B×C）/2（平方厘米或毫升）。
在测量MLS方面，在不同临床情况下，像缺血性和出血性中风、创伤性脑损伤，经颅彩色双功能超声也表现出与CT良好的相关性。
如前文所述，通过第三脑室测量MLS，在间脑平面上，标志是图像中间的高回声的双层图像。测量第三脑室中心到超声波发出点（相当于颅骨的外缘）的距离（距离A）。在对侧重复相同的动作（距离B）。根据公式︰计算MLS中线移位=(A?B)/2。MLS测量结果与颅脑CT结果相似。大于截止值4mmi视为MLS有显著意义。
在颅骨缺损（如去骨瓣减压或颅骨骨折），颞侧胎头血肿或继发于创伤的颅内解剖改变时，使用这种MLS测量方法可能是不准确的。
总之，应用TCCS可能有助于加快识别ICH和其相关的并发症，如血肿扩大和MLS。
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