简介
短暂性脑缺血发作（TIA）是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10~20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA。
TIA是脑卒中的高危因子，一次TIA发作后，脑卒中发生率一月内为4%~8%，一年内为12%~13%，5年内为24%~29%。TIA频繁发作者48小时内发生缺血性脑卒中的几率可达50%。
中国TIA的人群患病率为每年/10万，男：女约为3：1。TIA的发病率随年龄的增加而增加。由于TIA发作时间的限定尚有争议，TIA的发病率差异较大。
病因与发病机理
TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关。
一微血栓：颈内动脉和椎一基底动脉系统动脉硬化狭窄处的附壁血栓、硬化斑块及其中的血液分解物、血小板聚集物等游离脱落后，阻塞了脑部动脉，当栓子碎裂或向远端移动时，缺血症状消失。
二脑血管痉挛：颈内动脉或椎一基底动脉系统动脉硬化斑块使血管腔狭窄，该处产生血流旋涡流，当涡流加速时，刺激血管壁导致血管痉挛，出现短暂性脑缺血发作，旋涡减速时，症状消失。
三脑血液动力学改变：颈动脉和椎一基底动脉系统闭塞或狭窄时，如病人突然发生一过性血压过低，由于脑血流量减少，而导致本病发作；血压回升后，症状消失。本病多见于血压波动时易出现本病发作。此外，心律不齐、房室传导阻滞、心肌损害亦可使脑局部血流量突然减少而发病。
四颈部动脉扭曲、过长、打结或椎动脉受颈椎骨增生骨刺压迫，当转头时即可引起本病发作。
本病的病因绝大多数是动脉粥样硬化，由以下几种触发因素而发病：1、微血栓：主动脉-颅脑动脉粥样硬化斑块的内容物及其发生溃疡时的附壁血栓凝块的碎屑，可散落在血流中成为微栓子，这种微栓子循血流进入视网膜或脑小动脉，可造成微栓塞，引起局部缺血症状。微栓子经酶的作用而分解，或因栓塞远端血管缺血扩张，使栓子移向末梢而不足为害，则血供恢复，症状消失。
2、血液动力学改变：患者原已有某一动脉严重狭窄或完全闭塞，平时靠侧支循环尚能勉强维持该局部脑组织的血供。在一过性血压降低时，脑血流量下降，该处脑组织因侧支循环供血减少而发生缺血症状。
3、头部血流的改变和逆流，急剧的头部转动和颈部伸屈，可能改变脑血流量而发生头昏和不平衡感，甚至触发短暂性脑缺血，特别是有动脉硬化、颈椎病等更易发生本病。
4、血液成分的改变：各种影响血氧、血糖血脂、血液粘度和凝固性的血液成分改变和血液病理状态，如严重贫血、红细胞增多症，白血病、血小板增多症等，均可能成为短暂性脑缺血的触发因素。
临床表现
60岁以上老年人多见，男多于女。多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。
一颈动脉系统的TIA较椎一基底动脉系统TIA发作较少，但持续时间较久，且易引起完全性卒中。最常见的症状为单瘫、偏瘫、偏身感觉障碍、失语、单眼视力障碍等。亦可出现同向偏盲及昏厥等。
二椎基底动脉系统TIA较颈动脉系统TIA多见，且发作次数也多，但时间较短。主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血。神经缺损症状，常见为眩晕、眼震、站立或行走不稳、视物模糊或变形、视野缺损、复视、恶心或呕吐、听力下降、球麻痹、交叉性瘫痪，轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。
TIA的临床表现如下：1、颈内动脉系统TIA：颈内动脉系统血管供应限及大脑前3/5的结构。运动功能障碍最常见，其主要的表现为对侧肢体的无力、笨拙、使用不灵活。特别是上臂，有时也累及面部、腿或整个半身，可单独或同时发生。一般被描述为肢体“发沉”、“发死”或“不能活动”。感觉功能障碍的表现，主要为偏侧舌头或面部针扎样感觉，也可见于同侧肢体的麻木感，但总的来说，肢体的症状往往为脑组织受破坏后的阴性表现，而非癫病等刺激性病灶导致的阳性表现；如果患者仅仅表现为单侧肢体的感觉或（和）运动障碍，则有时难以与推一基底动脉系统TIA鉴别，因为运动和感觉传导通路的行程中，两个血管系统供应其不同部位。这就需要了解两个系统血管所支配的大脑区域中各自的特殊生理功能。颈动脉系统血管所支配的脑组织中的一些高级皮质功能，如言语功能等。但急性出现的说话困难，两个血管系统的TIA有时难以鉴别。体象障碍常提示前循环障碍导致顶叶后部局灶缺血。而其他高级皮质功能，如失用症、认知障碍等，需要特殊的神经心理检查方法检查，故不适宜在临床工作中运用。单眼视力障碍伴对侧肢体症状，提示为颈动脉系统TIA。颈动脉提供眼部循环的供血，其病变导致发作性黑膜，但同向偏盲亦可引起视力缺失，应注意鉴别。同时出现双侧的运动或感觉功能丧失，提示为脑干缺血。在老年人中突然出现双眼失明，常提示为双枕叶梗死。TIA患者就诊时很难发现残留的阳性体征，如果大夫发现其发作，则可发现与症状相符的阳性体征（包括长束体征或局部神经核团受损的体征）。而．对血管的其他检查则可以发现导致TIA的可能病因，如颈动脉分叉处的杂音提示颈动脉狭窄，但严重的狭窄或梗阻，则反而无杂音。检查眼底，有时可以发现流过视网膜血管的柱子，从而证实是微栓子所致的TIA。
2、椎-基底动脉系统TIA：症状椎-基底动脉缺血，主要累及脑干、枕叶、额叶内侧。椎-基底动脉系统TIA的诊断不容易，其异常可见如下表现：眩晕、共济失调、复视、言语困难、相吉困难、吞咽困难、摔倒发作、单侧或双侧视觉缺失、短暂性全脑遗忘症、单侧或双侧面部麻木、单侧或双侧感觉丧失、偏瘫或双侧肢体瘫痪甚至四肢瘫痪、记忆力障碍等。而属于领枕叶的高级皮质功能障碍（如忽视、失用症等），由于要通过特殊的神经心理检查法检查才能发现，故不列入临床观察项目。多数情况下，孤立的症状难以作出明确的定位诊断，往往需要几个症状同时发生。眩晕为推-基底动脉缺血最常见的症状，然而该症状实际上更常见于躯体疾患或前庭末梢器官的病变。视觉丧失为第二位常见症状。眩晕应与头晕、晕厥、意识模糊及“头发轻”相区别。眩晕是一种自身或周围环境在运动的幻觉。单纯眩晕合并有其他脑干或领枕叶功能障碍才考虑诊断TIA（但实际上，有时单纯的眩晕在头部MRI上也可发现相应的新的缺血病灶）。有时眩晕与共济失调难以鉴别。发生于脑干的病变有一些特殊的症状，如复视、吞咽困难、摔倒发作。复视是最有用的脑干神经功能损害的症状；面部及嘴部针刺及麻木感也可出现，可能伴有对侧肢体的感觉及运动症状（交叉性的感觉运动障碍）；双侧感觉丧失，或不同的发作中出现不同侧的偏瘫，常提示为椎-基底动脉TIA的发作；耳聋及耳鸣不常见。
辅助检查
1、头部CT：行头部CT检查的主要目的是明确颅内可能引起TIA样表现的其他结构性病变的性质，如肿瘤、慢性硬膜下血肿、巨动脉瘤、血管畸形、脑内小的出血灶等。
2、头部MRI及新的磁共振技术头部MRI在发现脑内缺血性病变的灵敏性方面比头部CT明显高，特别是在发现脑干缺血性病变时更佳
3、头部SPECT及PET检查：SPECT是用影像重建的基本原理，利用放射性示踪剂的生物过程，放射性示踪剂注入血液循环后，按脑血流和脑代谢情况进行分布，并以CT技术进行断层显影和重建，而达到了解脑血流和脑代谢之目的。SPECT在TIA中发现脑血流量减低区的时相上较头部CT及MRI发现得早。PET是利用CT技术和弥散性放射性核素测定局部脑血流量和局部脑代谢率的方法。PET是当前研究脑功能、缺血性脑血管病的病理生理和治疗中脑血流和脑代谢监视的最有效的工具。
4、脑血管的影象学检查包括有创伤的脑血管造影及无创伤性的脑血管造影。
⑵无创伤性的脑血管检查包括核磁共振血管造影（MRA）、螺旋CT、数字减影脑血管造影（DSA）。上述检查方法与动脉血管造影相比，显然无论从灵敏度还是特异度来说均较后者差。但其非创伤性、可重复性和简单易行的优势也是很明显的，而且当与多普勒技术联合运用时，则可大大提高脑血管检查的可靠性。⑴动脉血管造影为脑血管造影技术中的金标准。目前常用的技术为经股动脉穿刺血管造影。TIA患者的脑血管造影，主要表现为较大的动脉血管壁（颈内动脉及颅内大动脉）及管腔内有动脉粥样硬化性损害，如溃疡性斑块、管腔狭窄、完全性闭塞。动脉造影的阳性率为40%～87%，以颈动脉颅外段及椎动脉为主。
5、非侵入性脑血管检查包括经颅多普勒超声（TCD）检查及颈动脉双功能多普勒超声检查，经食管多普勒超声检查。
6、实验室检查包括血液学方面的检查、血生化方面的检查及特殊检查（如免疫学的检查）。
7、其他检查如颈椎片可以发现颈椎对推动脉的影响。
诊断
本病临床表现具有突发性、反复性、短暂性和刻板性特点，诊断并不难。须与其它急性脑血管病和其它病因引起的眩晕、昏厥等鉴别，早期MRi，MRA检查必不可少。
TIA缺乏诊断标准和常规评估方法，由于各自病史和症状不同，以致无法确立最佳常规检查程序。对于50岁以上、首次检查不能明确的患者，我们建议遵循以下诊断程序。第一步应全面检查：全血及血小板计数；血脂、血糖甚至糖耐量；凝血酶原时间及部分凝血活酶时间；血沉；ECG、TCD、头颅CT或MRI。第二步为明确病因，经胸或食管心脏超声检查、MRA、脑血管造影以及抗磷脂抗体（APAs）、抗心脂抗体（ACAs），为更进一步可筛选血栓前状态，可作蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间的检查等。早期诊断的线索⑴下述情况提示为颈内动脉系，颈动脉搏动减弱或测不出，颞浅动脉搏动消失（颈总动脉）；眼眶部杂音；于颈总动脉分叉处的局限性杂音；视网膜动脉压降低（正常两眼相差10%）;眼底镜检查可见栓子。⑵下述情况提示椎-基动脉系：由于突然改变姿势、头伸展或旋转，以及上肢运动而引起的症状；体位性低血压；与病人年龄相比血压较低，两上肢收缩压相差20mmHg以上。
预防
本病可自行缓解，治疗着重于预防复发。应调整血压，改善心功能，保持有效血液循环，纠正血液流变异常，避免颈部过度屈伸活动，并长期口服抑制因小板聚集剂，如阿斯匹林0.1克，每日一次。或氯吡格雷75mg每日一次。并严格控制危险因素。目前的研究证实TIA患者多数都伴有脑血管狭窄病变，根据临床评估，如有必要可考虑颈内动脉支架置入术或颈内动脉内膜剥脱术等手术治疗方式。至于颈椎病导致的TIA临床极罕见。如需要将此种短暂性的神经功能缺损症状归因于颈椎疾病，需要异常慎重并能提出颈椎病变严重影响血流动力学的确切证据。1、一级预防（指未发生卒中前预防发生动脉粥样硬化和小动脉硬化）。2、认真管理血压。戒烟，戒酒，有中风家族史和其他血管危险因素的人定期查血小板聚集功能。
3、二级预防（指发生卒中后预防复发）。主要服用抗血小板聚集药物，同时仔细寻找病人中风的危险因素。
4、适当控制脂肪的摄入，饮食忌过咸，过甜。
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