本期为Worldneurosurgery定期连载的中国人民解放军第医院黄传平医师终审的《急诊神经外科手术图谱》著作第三期。本期主要内容为去骨瓣减压术治疗脑卒中和颅内高压，及腹部脂肪层保存骨瓣，《急诊神经外科手术图谱》系列内容包括6部分（共29个章节）：第1部分：脑外伤和脑卒中；第2部分：脊柱急诊手术步骤；第3部分：非创伤性急诊手术；第4部分：战时急诊手术；第5部分：重建手术;第6部分：小儿急诊神经外科特殊注意事项。
往期回顾：
第一期--硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗
第二期--慢性硬膜下血肿
第1部分：脑外伤和脑卒中
第三期：去骨瓣减压术治疗脑卒中和颅内高压，及腹部脂肪层保存骨瓣
作者：RobertoRey-DiosandDomenicP.Esposito
引言
19世纪末VictorHorsley首先提出用去骨瓣减压术治疗颅内压增高症1。在欧洲经Kocher推广得以广泛应用。20世纪初，美国Cushing提出其可作为一系列引起颅内压增高疾病的姑息性治疗方式，如肿瘤、脑积水、创伤等2。但在20世纪上半叶，由于神经外科技术的发展，去骨瓣减压术原有的大部分适应症已经可以得到彻底治愈，故这项技术逐渐失宠。自年以来，生命支持技术的进步提高了重型颅脑损伤患者的生存率。为了治疗那些药物治疗无效的创伤性脑损伤患者的高颅压，使这项技术得以重新被认识和使用3、4。纵观既往二十年的良好治疗效果5–7，去骨瓣减压术已经成为伴顽固性高颅压的重型颅脑损伤患者的公认治疗手段，而且新的适应症不断增加。几项研究表明，在校准的患者人群中，去骨瓣减压术可降低死亡率并改善预后8–10。
适应症
大量证据支持以下疾病使用去骨瓣减压术：
?药物治疗无效伴弥漫性或局限性脑水肿、或多处脑挫裂伤的创伤性脑损伤;
?已出现严重脑水肿及占位效应的大面积脑梗塞;
?一些研究显示出可喜的结果：去骨瓣减压术适用于一些引起广泛脑水肿的疾病，如动脉瘤性蛛网膜下腔出血、静脉血栓、感染性脑炎等，但现有证据还不足以支持其形成治疗指南;
去骨瓣减压术的两个基本类型：
?额颞顶（枕）去骨瓣减压术。此术式适用于集中在一侧半球且存在中线移位以及有形成小脑幕切迹疝风险的外伤性病变或水肿患者。同时也适用于单侧大血管供血区缺血性脑血管病（通常是大脑中动脉（MCA）或颈内动脉（ICA））;
?双额去骨瓣减压术。此术式适用于双侧弥漫性脑水肿，或伴严重脑水肿的双额叶病变患者。
早期或晚期去骨瓣减压术:
?早期去骨瓣减压术需要在患者到达急诊科后尽快进行。需要采取早期去骨瓣减压术的患者包括中线移位超过5mm，或中线移位与已经清除的轴外占位病变（通常是血肿）大小不成比例10。
?晚期去骨瓣减压术通常适用于伤后48小时内药物治疗无效的颅内压增高（笔者单位将颅内压增高定义为ICP升高至30mmHg并持续20分钟）。晚期去骨瓣减压术仅作为一线降颅压治疗失败后的选择。
?在伤后48小时之后的去骨瓣减压术称为“超晚期”去骨瓣减压术，可用于缺血性脑卒中或迟发性进展性脑挫裂伤后的恶性脑水肿、迟发性恶性脑水肿和/或充血性脑综合症。
术前注意事项
影像检查
CT是评估是否适用去骨瓣减压术最常用的影像检查。CT图像不仅能显示急性颅内病变，还能显示骨性解剖标志——这对制定手术计划非常有用——且有助于了解增加手术困难度的颅骨骨折。
CT血管成像有助于诊断与头部外伤相关的主血管闭塞以及血管损伤，尤其是存在颅底骨折时。
由于MRI检查室内生命支持系统难以施展且需要较长的扫描时间，不适用于危重患者，故MRI较少在创伤病例中使用。MR弥散加权成像有利于早期发现大面积缺血性脑卒中。这些病例随后神经功能逐渐恶化并有急诊去骨瓣减压术指征，神经外科医生必须及早介入处理。
术前影像(Fig.4.1).
图4.1a，b两例患者的轴位CT图像—（a）为颅脑外伤，（b）为右侧MCA供血区域大面积脑卒中，选择行去骨瓣减压术。
药物治疗
如果患者出现神经功能迅速恶化的表现（瞳孔扩大、偏瘫、去脑或去皮层状态），在送往手术室的途中，可临时给予大剂量甘露醇（0.5-1g/kg）静滴。
在切皮前1小时内预防性使用抗生素。笔者偏好使用头孢唑啉。在开放性颅骨骨折和/或颅脑穿通伤的患者中，所使用抗生素应该覆盖革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。
术区准备
电动剃须刀剃头，同时去除头皮上所有异物。
六氟酚（或类似药物）肥皂清洁皮肤，然后用70%酒精消毒头皮。
标记皮肤切口，最后用聚维酮碘或氯己定做术前皮肤消毒。
术者需要考虑如何保存骨瓣以便将来进行颅骨整复。目前尚无足够文献支持优先选用皮下保存还是冷冻保存17,18。大多数医疗机构采用深低温冷冻保存（-），如果本医疗机构无法提供低温冷冻保存，或者患者想在颅骨整复前去其他医疗机构治疗，术者要为皮下保存做好皮肤准备。笔者更愿意将骨瓣放置于右下腹。许多创伤性脑损伤患者需要行胃造瘘术，故应避免选择左侧。由于患者将来有可能需要行脑室腹腔分流术（VP），因此也应该避免放在右上腹。
应考虑围手术期在手术部位对侧置入有创颅内压监测。如果条件允许，放脑室外引流（EVD）更好。EVD既可持续监测ICP以指导治疗，又可引流脑脊液（CSF）缓解颅内高压。
手术步骤
去骨瓣减压术（额颞顶（枕）开颅）
图4.2体位
图
步骤
要点
图4.2
患者仰卧，头部用三钉头架固定，并向手术对侧旋转60°（理想为90°）。根据患者体质和颈部顺应度，同侧肩下垫圆枕有助于头位摆放。最好使顶结节与地面接近平行，以避免打开脑膜后脑组织膨出后坠。
三钉头架前钉应放在手术对侧瞳孔线上，两个后钉应跨中线，位于橫窦上方，不要靠术区的外侧，以免阻挡术区后缘的操作。
如果还没置放颅内压监测，此时可着手置入。通常选择手术对侧作为置入点。导管或导线隧道应该远离中线以免干扰手术切口。
图4.3皮肤切口
图
步骤
要点
图4.3
标准大骨瓣手术切口起于颧弓耳屏前1cm，向上、向后延伸形成反问号状，切口近中线，前端止于发际。
皮肤切开方法可根据术者个人习惯。因颅脑创伤患者已经遭受了严重的出血而可能伴发急性贫血和低血容量，当务之急是采取尽量减少出血的方法。笔者喜欢使用10号刀片切皮，单极切开皮下组织，局部的出血点使用单或双极电凝止血，并立即使用头皮夹夹住切口缘帮助止血。
大多数患者可触及颞浅动脉（STA），切皮时应尽量避开以免损伤。保留患者的STA可增加皮瓣的存活能力。问号瓣的后方应与额颞部皮瓣的宽度相同，以免形成末端血供差的窄基皮瓣。因此反问号切口要转向上靠近中线而不是向下进入枕动脉供血区。窄基或皮瓣远端太靠后可导致灌注不足、伤口愈合不良或皮肤坏死。
外伤患者的皮瓣应尽可能向后包含顶结节。缺血性脑卒中只允许失活的脑组织通过骨窗膨出，因此其减压范围应根据梗死区域大小而定。
皮肤切开并止血后，使用单极沿皮缘切开骨膜，颞肌和筋膜也沿皮缘切开。
图4.4皮下剥离
图
步骤
要点
图4.4
使用平头骨膜剥离器将骨膜小心地从颅骨上剥离下来。使用圆头骨膜剥离器剥离颞肌。在颞上线通常需使用单极分离坚韧的肌肉附着点。
剥好的肌皮瓣翻向前方以暴露颅骨，可使用Fisch拉钩或迷你巾钳牵开固定。
?骨膜将用于硬脑膜扩大修复，故需仔细分离，避免造成破口。颞肌必须向下切开直至可摸到颧弓根，如此便于充分暴露中颅窝底。
?牵拉皮瓣前需在其基底部垫一卷海绵，以防止手术期间因皮瓣反折造成动脉屈曲引致皮瓣低灌注。
图4.5钻孔位置
图
步骤
要点
图4.5
钻孔顺序：
1.关键孔
2.乳突后方上部，需要足够高以避开乳突气房
3.颞骨鳞部的骨孔应尽可能低，恰在颧弓根上方
4.额顶术区上部由前向后钻2-3孔，距离中线2cm，以避免引流入矢状窦的静脉出血
使用3号Penfield剥离子在每个骨孔处将硬脑膜与颅骨底面剥离开（如果可以的话，也应将两孔之间同样剥离开）。使用铣刀形成骨瓣。在蝶骨大翼处，使用小磨头磨薄蝶骨嵴上下方的骨缘。
理想的骨窗应达到前后径12-15cm、下达中颅窝底、中线旁开2-3cm，避免损伤矢状窦。有证据表明，骨窗偏小预后较差19。钻孔前应使用标尺测量确认。
图4.6掀骨瓣
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步骤
要点
图4.6
使用骨膜剥离子或类似工具从骨窗后缘将骨瓣翘起并与其下方的脑膜剥离开。将附着的硬膜剪断，轻轻地上抬骨瓣，利用杠杆原理，直到蝶骨翼自行骨折断裂。骨瓣用抗生素盐水冲洗。如果计划冷冻保存骨瓣，此时就可移交骨瓣，如计划腹部皮下保存，则将骨瓣保存在抗生素溶液直到最终植入腹部。
?应该用最小的力量（不能暴力）折断蝶骨嵴，如果遇到阻力则应使用磨钻将其磨薄。骨瓣掀力过大可能引起蝶骨翼深部骨折，进而产生严重的并发症。
仅掀起骨瓣也能显著降低ICP。
图4.7改良颞部骨窗
图
步骤
要点
图4.7
一旦去除骨瓣并彻底止血后，颞骨鳞部余下部分也应咬除，以达到颞肌下减压的目的。这部分骨质可依据术者的习惯用Leksell咬骨钳或磨钻去除。
去除颞骨鳞部，直至与中颅窝底部平齐。如果乳突气房开放则应使用骨腊将其完全封闭。
图4.8打开硬脑膜
图
步骤
要点
图4.8
硬脑膜可用几种不同方法打开。最常见的是U形剪开，基底位于骨窗的颞部边缘。其他方式包括基底向矢状窦或放射状剪开。
这是手术的关键部分。
打开脑膜时，重要的是在骨窗边缘预留脑膜缘以便缝合。
图4.9硬脑膜成形术
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步骤
要点
图4.9
一旦打开硬脑膜，应检查脑表面是否存在硬膜下血肿，如果有则将其清除。硬膜修补术可使用自体材料（如骨膜），或合成的可缝合修补材料。使用Metzenbaum剪刀可以轻易地将骨膜从帽状腱膜上锐性剥离下来。如果骨膜被破坏或者污染（如开放性颅骨骨折、头皮撕脱伤等），应考虑植入人工材料。
如果ICP高，则应每次剪开1-2英寸，缓慢打开脑膜。一旦大脑减压了，骨膜修补材料可以像缓慢打开硬膜那样，原位缝合在硬膜上。
笔者经验，使用自体骨膜进行水密缝合效果最佳。我们使用4-0丝线连续缝合脑膜。应尽可能留足扩大缝合硬膜所需的修补材料。
图4.10a、b骨瓣保存
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步骤
要点
图4.10
（a）在右下腹前文描述过的区域行直切口。使用单极在腹壁浅筋膜浅层制造一个合适大小的皮下腔。必须严格止血以防止血肿形成。（b）骨瓣放入皮下腔—凸面向外。依据术者个人习惯缝合伤口，但至少两层。
这部分手术可由手术助手在关颅过程中或关颅后完成。
皮下腔应该足够大，以保证缝合时皮肤切口边缘无张力，以免再次调整。特别瘦小的患者，可能需要将骨瓣折为两半，将“碎片”叠起来放入皮下腔。
双额开颅去骨瓣减压术
图4.11体位
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步骤
图4.11
患者仰卧于手术台。使用三钉头架固定头部，稍过伸。钉应置于头部双耳连线稍后方，以便处理中颅窝底。
图4.12切口设计
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步骤
要点
图4.12
双侧大冠状切口，位于发际后近冠状缝水平，两侧延伸至耳屏前1cm颧骨水平。
如果术前CT证实存在颞叶损伤或水肿，有发生颞叶沟回疝的危险，则应设计一个更靠后的切口（冠状缝后3-5cm），以便暴露颞骨并行颞肌下减压。
图4.13皮下剥离
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步骤
要点
图4.13
沿标记线切开头皮，皮缘用头皮夹止血。切口深度应达骨膜上和颞肌筋膜下。皮缘后1-2cm用单极电凝切开骨膜，沿皮缘切开颞肌及其筋膜。用骨膜剥离器小心地将骨膜和颞肌前腹从颅骨上剥离下来。将肌皮瓣向前推。
皮瓣前方应剥离到眶上缘。可使用Fisch拉钩（头皮拉钩）、迷你巾钳或粗丝线牵拉皮瓣。
于皮缘后数厘米切开骨膜，可多取得数厘米的修补材料以备后用。
图4.14开颅
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步骤
要点
图4.14
应在下列位置按顺序钻孔：
1.双侧关键孔
2.双颞侧——在矢状窦处骨孔延伸的冠状延伸线上
3.额窦上部钻1-2个孔
4.矢状窦两侧各钻孔一个，根据所需暴露的范围，这两孔可位于冠状缝后1-5cm
术前必须根据CT定位额窦，术中尽可能不要打开额窦。如果患者额窦很大而且位置较高，术中不可避免必须打开额窦。术者在封闭窦前要想到将窦骨化（剥除窦粘膜，开放窦内侧壁-译者注），并使用恰当的抗生素覆盖窦内病原体。
我们一致认为中线旁两个骨孔间颅骨留待最后才铣。使用3号Penfield剥离子将两个骨孔间的硬脑膜从颅骨底面剥离并迅速铣开两孔之间颅骨。这种操作策略做到充分暴露以便立即控制任何的矢状窦出血。
图4.15（a-c）打开脑膜
图
步骤
要点
图4.15
（a）先将中线两侧前方的硬膜切开，呈U形广泛剪开，基底朝后。（b）上矢状窦前部用双丝线结扎，然后在两丝线之间切断。（c）横向剪开脑膜，充分暴露后，切开大脑镰。在颞部拐角的硬膜应Y形切开以释放压力，并使硬脑膜瓣翻向后方。
大脑镰的前部必须完全切开，如果没有完全切开，一旦额叶的肿胀加重，将使中线结构受压。
图4.16修补硬脑膜
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步骤
要点
图4.16
去大骨瓣减压术的原则同样适用于双额开颅去骨瓣减压术。尽可能的使用自体材料，很容易自牵开的皮瓣上取得骨膜，通常剪成两块才够覆盖硬脑膜切口。再次强调水密缝合。
如果额窦已经打开，术者必须使窦骨化（剥除窦粘膜，开放窦内侧壁-译者注）并封堵窦腔。这些操作须在硬脑膜修补完成后进行，以避免窦内容物进入蛛网膜下腔。窦粘膜用刮匙去除，窦内侧壁用咬骨钳咬除。窦开口可用颞肌或脂肪填塞。使用带血管蒂的骨膜（硬脑膜修补后通常会剩余足够的骨膜）覆盖额窦并缝合到硬脑膜缘上。
关颅
在帽状腱膜和颞肌表面应充分止血，以免形成帽状腱膜下血肿，否则不能达到手术减压的目的。
如果硬脑膜和骨缘之间有活动性出血，应行硬脑膜外悬吊止血，这是额顶上部骨缘（靠近中线）最有效的止血方法，这些部位的静脉出血有时较为汹涌。
要放帽状腱膜下引流（通常为10mm的Jackson-Pratt，JP引流管）。
使用2-0缝线垂直褥式单层缝合头皮。
术后管理
监测
术后需立即监测血压并将血压稳定于一定范围内，该血压范围既足以保证充分的脑灌注又不增加出血风险。
如果术前没有放置有创颅内压监测，此时必须安放，这样可以保证术后能够精确评估ICP。
应监测引流量。引流管通常最多留置48小时。引流液中含脑脊液是正常的，这可以起到控制ICP和防止切口漏的作用。皮缘脑脊液漏出点要立即加固缝合，如果持续漏，要立即行影像学检查。
护理人员必须严格培训颅脑手术注意事项，包括保持不使骨窗处受压的头位、避免敷料过紧、骨窗处脑组织无颅骨保护而需清除附近任何可能导致损伤的材料和设备。
药物治疗
患者术后留置气管插管，有引起颅内高压的风险，故应给予适当的镇静和镇痛治疗。对于ICP增高者或伴有严重呼吸系统并发症的患者可予肌松剂。
高渗性治疗——对于术后ICP仍高，且复查CT未见需手术治疗的占位性病变者，可以使用甘露醇或高渗盐水脱水。
围手术期预防性使用抗生素24小时（或直到拔除引流管）。
如患者存在开放性颅骨骨折、穿通性脑损伤、头皮撕脱伤，则应考虑使用三联长程抗生素治疗。目前没有足够证据（针对此类患者的抗生素使用-译者加）推荐任何特定的治疗方案和时程。
影像学检查
术后24小时内尽量少搬动患者，以免暴露的脑组织遭受额外创伤。除非神经系统体征发生变化或者ICP持续增高提示存在需要外科干预的并发症（如帽状腱膜下血肿或脑挫伤进展），笔者一般在术后48小时内不做常规复查。如果需要行影像学检查，基于和术前评估一致的理由，CT是最合适的检查手段。对于缺血性脑卒中患者，如果其神经系统功能进一步恶化，但CT没有见到上述并发症，可使用MRI评估卒中范围是否扩大。
术后影像(图.4.17).
图.4.17两例行去骨瓣减压术患者的轴位CT图像，（a）颅脑损伤；（b）MCA区大面积脑卒中。值得注意的是在MCA梗塞病例中，减压范围仅限于梗死区域。
后续治疗
如果患者ICP值持续平稳且神经系统功能稳定，可拔除ICP探头。
大家早就熟悉的外伤性脑积水，据报道在去骨瓣减压术患者中发生率较高。
术后早期，患者的CSF动力学发生紊乱，可形成硬膜下积液——通常是在患侧，但有时也表现在对侧或纵裂——伴或不伴脑室扩大。这种早期硬膜下积液通常是可逆的，常在颅骨整复术后恢复正常。为促进局部伤口愈合可临时引流脑脊液。部分患者颅骨整复术后硬膜下积液解决了，但随即发生伴脑室扩大的症状性脑积水。这种迟发性症状可发生在术后数周到数月。这些患者来复诊时典型的症状为神经功能恢复出现预料之外的停滞甚至恶化，他们通常需要进行分流手术。
通常术后14天拆线。应密切监测切口是否存在渗漏，尤其是合并外伤后脑积水的患者。如果加固缝合后仍有脑脊液漏，则需要排除脑积水和感染。需牢记的重点是脑积水患者如存在活动性漏口则影像学上可能没有脑室扩大。
当患者需要搬动时，应该在离开病床和整个转运过程中带上保护性头盔。
患者应该在伤后4-6周进行颅骨整复。颅骨复位见25章，其他颅骨整复技术见26章。
特别注意事项
在剪开脑膜时可能会遇到恶性脑水肿。一旦发生，必须迅速全部剪开硬膜以防脑组织膨出及形成硬脑膜切口及骨窗疝。在本章的前面部分已经阐述了缓慢打开硬脑膜、并行脑膜修补缝合以容纳逐渐肿胀脑组织的技术。如果术者已完全打开硬脑膜并且发生脑膨出，应采取以下措施：
1.体位：手术床调整为头高位以增加头部静脉回流。排除气管插管和/或颈部是否过度扭曲。
2.通气：检查气道压力。麻醉医师应使用达到最低气道压力的通气模式。
3.PCO2：检查呼气末PCO2，短时间的过度换气没有不良影响，这可以争取到一些时间。
4.高渗性治疗：可使用甘露醇、高渗盐水及利尿剂。同时需了解患者的容量状态和电解质水平。
5.脑脊液引流：如果已经放置脑室引流管，则开放引流管并尽可能放低位引流。如果之前没有行脑室引流，可考虑通过已经暴露的前额叶穿刺行脑室引流。
6.降低CMRO2：可注射巴比妥类或依托咪酯。
7.隐匿性占位病变：牢记无论是脑外还是脑实质内的血肿，都可能在打开颅腔后由于再灌注而引起增大。这种情况下术中超声是非常有用的。术后应尽快行影像检查。
严重头皮和/或软组织损毁增加外伤的复杂度。这种情况下，必须与整形外科医师或头颈外科医师合作。必要的情况下先用人工材料移植作临时处理，待组织充分愈合并且足够清洁时再进行永久移植。
所谓“环钻综合症”（或“头皮瓣下沉综合症”）是指一组与颅骨缺损直接相关、但在颅骨整复后可恢复正常的神经功能症状。患者通常在坐起或走动时出现症状。常见症状为头痛、颅骨缺损区的不适、头晕、癫痫和精神行为改变。一些患者也可出现更多严重症状，包括直立性植物神经功能障碍、局灶性颅神经或运动障碍。这些症状通常在站立时出现或加重。有症状的患者应评估是否需要尽早进行颅骨整复。
参考文献：略
编译者：汪峰，主治医师，博士，重庆医院，神经外科。
审校及终审：黄传平，中国人民解放军第医院，神经外科，大病区主任，主任医师，博士。多个专业杂志编委，获得广东省医学科研基金2项，广州军区科技进步奖2项，副主编专著2部，发表核心期刊论文20余篇。
往期回顾：
第一期--硬膜外及硬膜下血肿的手术治疗
第二期--慢性硬膜下血肿
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