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谷林审核
于小勇
自体动静脉内瘘(AVF)因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等优点而成为维持性血液透析患者的首要选择。然而临床上因透析结束拔针按压方法不当造成皮下血肿，血液淤积于皮下而压迫血管，这对透析血流量和内瘘使用寿命的影响已不容忽视。
如何预防皮下血肿的发生及血肿形成后的应急处理，是临床护士的难题。本文通过对皮下血肿的原因分析，采取相应的护理措施，以便更好、合理地使用内瘘，延长内瘘使用寿命。
与大家分享：
原因分析
1、拔针方法不正确
个别护士拔针动作过于粗糙，拔针撕胶布时未固定针柄，使针头在血管内左右摆动;拔针方向与进针方向不一致，拔针角度＞15°;穿刺针未拔出时就重压血管穿刺处，均导致血管壁的损伤，引起血管穿孔致皮下渗血、血肿。
2、按压止血不到位
只压迫到表皮穿刺点，而未按压到血管穿刺点;按压止血时按压过轻和过重都能导致皮下血肿，或用棉球按压时不慎滑动棉球致穿刺点按压错位;多发生在经验不足的新入科护士。
3、按压时间短
因体外循环使用抗凝剂，内瘘血管压力大，致穿刺点愈合困难。如果按压时间不够，可致血液入皮下引起血肿。
4、穿刺原因
长期反复穿刺某一固定点致内瘘形成静脉瘤样扩张或假性动脉瘤，导致局部压力过大。
5、患者自身原因
血压高致内瘘血管压力大;糖尿病肾病全身动脉硬化，管壁僵硬、薄脆、因此易发生血肿。按压后患者过早放下衣袖，活动时不慎将弹力绷带移位;缺乏相应的护理常识;对刚出现的轻度皮下血肿未予以重视。
护理对策
1、正确的拔针方法
加强护士正确拔针方法的培训，拔针动作应轻柔。拔针时应固定针柄再撕胶布，避免穿刺针在血管内来回摆动;拔针方向应与血管方向一致。拔针角度不超过15°;穿刺针未拔出时不要重压血管穿刺处。
2、有效的按压包扎方法套装
采用坚压法。具体方法是拔针前在针眼处贴上无菌创可贴，有利于止血。
使用无菌纱布折叠成小方块放在针眼上方，按压手指与血管走向一致，穿刺针未完全拔出之前不要重压血管穿刺处，能够有效避免皮下血肿及瘀斑的产生，减轻患者的痛苦。
按压2～3min后，再用弹性绷带固定，压力要适当，以能触及血管震颤或听诊血管有杂音而不出血为宜。
压迫10～20min后检查动静脉穿刺部位无出血或渗血后，再解开弹力绷带，继续观察局部有无渗血。凝血功能较差的患者可以适当延长按压时间。
3、选择合适的穿刺点
采用阶梯式、钮扣式等方法经常更换穿刺部位。使内瘘血管受力均匀，避免假性动脉瘤形成致局部压力过大。提高穿刺技术，避免多次穿刺造成管壁损伤。
4、加强健康教育
向患者介绍内瘘的重要性以及可能发生的并发症。穿脱衣服时避免移动按压纱布块引起按压错位，导致内渗。内瘘侧肢体不宜负重受压，积极控制高血压。当出现局部有小肿块或疼痛时应及时就诊。
5、皮下血肿的护理方法
出现血肿后立即压迫穿刺点，避免血肿向四周扩散。有血肿的内瘘暂停使用，以免损伤加重。24h内禁止热敷，先用冷敷。具体方法为纱布浸湿50%MgSO4后敷于患处，外加自制冰块冷敷血肿周围，一次10～20min。反复到血肿减小为止。注意观察内瘘血管有无搏动、震颤、预防内瘘堵塞。若冷敷后24h血肿明显减轻无继续扩大，可在局部涂抹喜辽妥软膏按摩5min后改为热敷，水温50℃～60℃。3～4次/d，每次3～5min，注意观察局部皮肤变化，特别需要注意防止烫伤患者。局部疼痛肿胀明显者可配合理疗，肢体制动。
小结
动静脉内瘘是尿毒症患者的“生命线”，保持动静脉内瘘通畅和长期使用至关重要。皮下血肿的发生都会不同程度地损伤血管，造成下次穿刺困难或血流量不足，严重血肿可致周围组织纤维化，压迫血管造成内瘘堵塞。通过原因分析，采取正确的拔针和按压包扎方法、提高穿刺技术、加强健康教育，对于减少皮下血肿的发生，延长内瘘使用寿命具有重要的意义。
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