自发性脑出血（ICH）是导致人类死亡和残疾的一个重要病因，约1/3ICH患者存在血肿扩大，提示预后差[1]。CT是诊断ICH的“金标准”。年AHA/ASA《自发性脑出血处理指南》[2]已提出：CTA和增强CT检查时血肿内高密度造影剂（即“点征”）斑点数量越多，血肿扩大的风险也越高（IIb类推荐，B级证据）。
然而临床上，CTA及增强CT因耗时、耗费、禁忌症等因素，普及率远不及非增强CT（NCCT），故NCCT血肿扩大标志物对ICH患者病情评估及指导治疗至关重要。
神经内科医师对“黑洞征”、“旋涡征”多有所耳闻，但自视愚笨，关于非增强头颅CT预测血肿扩大的标志物总是模棱两可，傻傻分不清，查阅文献稍作整理将一些很有意思的内容一起分享。
年7月发表在Neurology杂志上的ATACH-II研究[1]，共纳入名患者，其中21.4%存在血肿扩大，37.9%患者存在不良预后。血肿扩大指ICH患者头颅CT较首次CT增加33%，不良预后为90天改良Rankin量表评分3分。
其中血肿扩大标志物均独立预测血肿扩大（P0.01），包括：黑洞征、混合征、旋涡征、血肿的异质性及不规则性、血肿内低密度灶，各标志物敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值详见表1，在此不再赘述。细看各标志物则会发现可能存在重复定义的情况，如何区分定义值得我们深究。
表1NCCT标记物在预测颅内自发性出血血肿扩大和预后不良的准确度[1]
注：mRS:改良Rankin量表；NPV：阴性预测值；PPV：阳性预测值；括号内为95%置信区间
1血肿异质性及不规则性目前，我们多提及的“黑洞征”、“混合征”、“旋涡征”其实质为血肿的异质性。其形成机理可能因为血肿区域存在多根血管供血，头颅CT上新鲜出血呈现低密度灶，与出血时间较长形成的血栓高密度灶混杂所致。Barras[3]等将血肿按形状及异质性各分为5类（图1、图2）：1、2级为“规则”、“匀质”，3-5为“不规则”、“异质”。大血肿异质性更高、形状更不规则，较小血肿更易扩大。
图1Barras等提出的血肿形状（左）和密度（右）分级[3]
图25个等级血肿密度异质性（A）和血肿边缘规则性（B）分级举例[4]
2混合征年重庆医科大学李琦等提出头颅CT混合征[5]（图3），定义为：
1）同一血肿内存在低密度区及邻近高密度区；
2）低密度与高密度区域间存在肉眼可见的明显分界；
3）血肿中两种密度区CT值至少相差18HU；
4）相对低密度区域未被高密度区包裹。
图3A、B为混合征，两种密度区域区域间存在肉眼可见的明显分界；C无明显分界；D为高密度区域完全包裹低密度区域的漩涡征[5]
3黑洞征年李琦等再次提出头颅CT黑洞征[6]（图4），定义为：
1）相对低密度区域（黑洞）完全被高密度血肿包裹；
2）黑洞形态各异（可圆形、椭圆形或棒状），但不与邻近脑组织相连；
3）相对低密度区域有明显的界限；
4）血肿内两密度区的CT值至少相差28HU。
图4A：头颅CT所示黑洞征（箭头处）；B：使用感兴趣区块（ROI）标出表现为黑洞的低密度区域（1）及邻近的高密度区域（2）[6]
4漩涡征漩涡征[7]（图5）是指血肿内被高密度区域完全包裹的低密度区域或等密度区域（相对脑实质密度），其形态可多样（可圆形、条状或不规则状）。
图5a-c分别表现为轮廓分明、不规则、条纹状三种不同形态的漩涡征[7]
5卫星征年四川大学学者们首次证实卫星征[8]（图6）为预测血肿扩大的独立标志物，定义为：
1）至少存在一个从主要血肿分离出的小片状血肿；
2）小血肿最大横径10mm；
3）小血肿与主要血肿的最小距离在1～20mm之间；
4）需排除蛛网膜下腔出血及脑室内出血。
图6a、NCCT所示“卫星征”及CTA所示“点征”；b、卫星征（+）及点征（-）[8]
以上，关于非增强头颅CT预测血肿扩大标志物图文并茂，自觉描述较为详尽，分享以供临床医师参考，以便更为精确的指导临床实践。
参考文献：
[1]MorottiA,BoulouisG,RomeroJM,BrouwersHB,JesselMJ,VashkevichA,SchwabK,AfzalMR,CassarlyC,GreenbergSMetal:BloodpressurereductionandnoncontrastCTmarkersofintracerebralhemorrhageexpansion.Neurology,89(6):-.
[2]HemphillJC,3rd,GreenbergSM,AndersonCS,BeckerK,BendokBR,CushmanM,FungGL,GoldsteinJN,MacdonaldRL,MitchellPHetal:GuidelinesfortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation.Stroke,46(7):-.
[3]BarrasCD,TressBM,ChristensenS,MacGregorL,CollinsM,DesmondPM,SkolnickBE,MayerSA,BroderickJP,DiringerMNetal:DensityandshapeasCTpredictorsofintracerebralhemorrhagegrowth.Stroke,40(4):-.
[4]BlacquiereD,DemchukAM,Al-HazzaaM,DeshpandeA,PetrcichW,AvivRI,Rodriguez-LunaD,MolinaCA,SilvaBlasY,DzialowskiIetal:IntracerebralHematomaMorphologicAppearanceonNoncontrastComputedTomographyPredictsSignificantHematomaExpansion.Stroke,46(11):-.
[5]LiQ,ZhangG,HuangYJ,DongMX,LvFJ,WeiX,ChenJJ,ZhangLJ,QinXY,XieP:BlendSignonComputedTomography:NovelandReliablePredictorforEarlyHematomaGrowthinPatientsWithIntracerebralHemorrhage.Stroke,46(8):-.
[6]LiQ,ZhangG,XiongX,WangXC,YangWS,LiKW,WeiX,XieP:BlackHoleSign:NovelImagingMarkerThatPredictsHematomaGrowthinPatientsWithIntracerebralHemorrhage.Stroke,47(7):-.
[7]SelariuE,ZiaE,BrizziM,Abul-KasimK:Swirlsigninintracerebralhaemorrhage:definition,prevalence,reliabilityandprognosticvalue.BMCneurology,12:.
[8]YuZ,ZhengJ,AliH,GuoR,LiM,WangX,MaL,LiH,YouC:Significanceofsatellitesignandspotsigninpredictinghematomaexpansioninspontaneousintracerebralhemorrhage.Clinicalneurologyandneurosurgery,:67-71.
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