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本期编辑：方希希
本期主持/吴辉教授广州中医院
病例陈述
女性，52岁，胸痛1小时，下壁STEMI，造影前后发生两次室颤并除颤。
右冠是罪犯血管，自开口重度狭窄，TIG造影管嵌顿，患者血压低，桡动脉不顺利。穿刺股动脉上JR4.0，右冠窦造影。过Runthrough导丝到远段后造影一看，出大事了！！
右冠自近段开始严重夹层，远段夹层扩展的位置显示不清。怎么办？！（小编标注：大家都知道赶紧进指引导管，送导丝到真腔，哪里是真腔？说的容易。UcanUup！！）
专家讨论
??居海宁（医院）：
用TIG造影时应该就有问题了吧，压力应该不正常的吧？
??何冀芳（医院）：
确实困难，不过目前指引导管进入有一定的距离，往后退看看，是否能看见。如果不行就在夹层近段进入微导管，负压，然后指引导管内造影，看看夹层是否能瘪了，真腔是否能显影。当然，也有人IVUS指引下找到真腔。
??刘光峰（医院）：
看到这个病历，想起前段时间同样的病人，第三副图知心导管深插可能引起的夹层，当时我们应用了王海昌老师的秘籍，叫人帮忙，一人负责稳定生命体征，更换另一RS导丝，前头塑成U头多次尝试，应用微导管证实真腔，植入支架后成功！
??宋杰（医院）：
我认为那个患者要做IVUS确定在真腔。
??罗明华（河南中医药大学一附院）：
造影可以看到从第二转折处至开口夹层，第二转折以远没有看到夹层，造影剂冲盈均匀，导丝到达远段，且呈打弯状态，而且助手说进入顺利，从主观到客观，推测极有可能在第二转折以远在真腔内，果断从第二转折处向开口铺上支架。万一支架植入后没有血流，可以使用穿刺导丝，从支架内向冠脉远段穿刺进入真腔，再补上支架。
??胡国勋（医院）：
导丝在真腔，夹层是大力注射造影剂引起的，与进导丝的助手无关。可以直接放支架，如实在不放心，可回撤导丝进PD，如果顺利可证实。
??车京津（天津医大二附院）：
导丝应该在真腔，到过PD，最后进入PL。同意在第二转折处植入第一枚支架阻止夹层发展。
??郝增光（医院）：
是导丝导致的夹层，还是导管？
??杨建敏（医院）：
这个时候一定要冷静，确保不能再出问题，花一点点时间做个血管内超声确保在真腔。
??殷实（医院）：
IABP后看情况吧，能保证基本生命征的话是否可以考虑撤台。
??罗明华（河南中医药大学一附院）：
应该是指引导管嵌顿基础上大力推注造影剂所致，不建议撤出导丝，实在不放心，可以再拿一根导丝尝试进入远段，或者谨慎调整原有导丝进入后降支，如果手感没有明显阻力，同样印证在真腔内，然后尽快植入支架，保障前向血流。
??王枫岭（医院）：
他是先闭塞后进的导丝，所以无论如何要证实导丝是否在真腔，最起码得证实你准备覆盖支架的远段有绝对证据是真腔，否则后果不堪设想。
??周茂生（医院）：
导丝在真腔可能性大，因为进去顺畅，而且导丝在远段是转折的。
??李长岭（浙医二院）：
开口这么不好建议还是选择SAL来替代GC。
术者操作
通过微导管造影确认远段在真腔。
中段也是真腔。
近段开始长支架覆盖。
支架后造影。
讨论继续
??王海昌（西安国医院）：
微导管退回到右冠脉中段造影不担心已经进入到夹层节段吗？已经证明远段在真腔了，如果微导管再进入假腔就前功尽弃了呀，不过这个支架也解决了刚刚上台时要解决的狭窄问题。Nice!
??吴辉：
因为造影判断夹层撕裂口在近段第一转折前，而造影可以肯定远段是真腔，但是近中段是否真腔不确定。近段是禁止微导管造影的，靠近裂口很容易夹层扩展当然，用IVUS判断最好。这例右冠长段夹层明确是TIG管所致，造影时还没有，应该是撤TIG管时导致，这种已经不是第一例。TIG撤管时的张力远大于进入右冠，很容易疏忽，尤其是经股动脉。大家很容易警惕进入右冠，往往容易忽略出右冠。TIG有时候太容易直接深插，深插后出来前根本转不动，拔都费劲。有时候是人为因素，有时候是本身TIG结构缺陷。
??居海宁（医院）：
不考虑TIG造影时近段是自发夹层的入口，中段是夹层的出口吗？做个IVUS吗？最担心就是真-假-真，支架可以从真腔一直接到真腔，但假腔那部分的边支就没有了。
??吴辉：
也有可能，当时也考虑了此点，由于费用问题没用IVUS。主要是感觉导丝走得太舒服，MC过得也很顺，不过确实有点冒险。
术者总结
术者关于用TIG造影致右冠夹层的预防与处理体会（都是干货，绝对值得您记录下来）
1.TIG造影时操作动作应规范轻柔，尽量避免深插(个人喜欢口外先冒烟看看开口及近段病变情况)。
2.股动脉途径慎用甚至禁用TIG(反正我以后是不会用了)。
3.冠脉近段病变撤TIG后进GC时冠脉口轻柔造影，确认TIG无夹层损伤并了解近段病变特征，再进GW，避免进入夹层或GW产生夹层。
4.发生夹层并发症后一定要镇定和冷静分析原因，寻找夹层入口及真腔走形，心中有数后用软导丝耐心轻柔前行，必须去到血管远段分支，且最好能进入不同分支。
5.多体位投照，IVUS/OCT，微导管远段造影等各种方法确认导丝在全程真腔，IVUS重要性无需多言。供参考！
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