本文由爱思唯尔特邀专家：医院关节科主任侯勇撰写
近几年来，“血荒”是一个经常困扰中国外科医生的问题，尤其今年新冠病毒肆虐，更加重了手术用血的紧张，笔者最近很多手术也面临这个问题。为寻求改善对人工髋关节、膝关节置换围手术期的血液管理的方法，在爱思唯尔（Elseiver）旗下临床数据解决方案平台Clinicalkey进行检索发现，近期，爱思唯尔在骨科领域的医学期刊OrthopaedicsTraumatology:SurgeryResearch中刊发了一篇综述，为关节外科医生解决这一难题提供了系统的解决方案[1]。文章主要通过以下三个外科医生都关心的问题来探讨围手术期血液管理：
如何在术前预测和预防输血风险？
如何改善术中止血以减少出血量？
如何处理术后贫血？
先谈谈术前如何预测和预防输血风险
年，一次围手术期贫血管理国际共识会议建议对预期失血量大于ml的计划手术患者进行贫血筛查[2]。世界卫生组织将贫血定义为女性Hb（血红蛋白）浓度12gdl-1，男性13gdl-1；国际共识会议建议不分性别，将阈值设为13gdl-1。
如何提高术前血红蛋白水平？
文章总结通过将静脉补铁与YHuEpo（促红细胞生成素）结合优化红细胞生成，可更快更可靠地达到术前提高Hb的目标。口服补充铁剂，通常每天剂量为mg亚铁盐，既简单又便宜，但是由于消化道对生理性铁的吸收能力差，因此疗效收到限制。Petis等人对名THR（人工髋关节置换）和名TKR（人工全膝关节置换）患者进行回顾性研究，报道术前口服补充剂分别可增加0.6gdl-1（P0.）和0.7gdl-1（P0.），但是平均治疗时间较长：THR为84.3天，TKR为.5天[3]。Theusinger等人发现整形外科手术前4周接受mg蔗糖铁静脉注射的20例患者中，平均升高1.0±0.6gdl-1Hb，并在2周后达到峰值[4]。在肿瘤、心脏和骨科手术的17项前瞻性研究中，有11项报告了HB升高，平均增益为0.4-1.2gdl-1；耐受性非常好，没有重大不良事件[5]。在术前YHuEpo治疗的例TKR的荟萃分析中没有发现重大不良事件[6]。
术前贫血的决策树
如何改善术中止血以减少失血量？
纤维蛋白溶解（血纤维蛋白溶解酶使血凝块生理溶解）通过重新渗透修复的血管来完成凝血并抵抗血栓形成。在严重创伤或手术后，过量的局部纤溶酶合成引起的纤溶过度活化会加剧出血[7]。氨甲环酸可逆地阻断纤维蛋白溶酶原，从而抑制纤维蛋白溶解，从而降低其产物纤维蛋白酶的能力，最近的美国氨甲环酸使用指南[8]指出：
所有途径（口服，静脉内，局部）均可有效减少出血
所有途经（口服，静脉内，局部）的疗效均相同，无优势
高剂量静脉内（1g或20mg/Kg）或局部给药(1.5g）不优于低剂量（1giv或1.5g局部使用）
单次口服或静脉内给药与重复给药同样有效
在皮肤切开前使用效果更好
不会增加有静脉血栓栓塞病史的患者的静脉血栓形成的风险
不会增加动脉血栓形成的风险
止血带在失血方面无益处，可显著减少术中出血，但不能减少总失血量。文章指出，使用止血带可导致疼痛时间更长，膝部炎症标记物明显增加[9]。对于术后失血、血肿或运动恢复，术后引流没有益处，引流对血液管理有负面影响，如果在整个手术过程中严格止血，则可在THR和TKR中预见引流。
如何治疗处理术后贫血？
在THR或TKR后，患者通常为中度贫血，Hb在8至11gdl-1之间，文章指出中度贫血对康复质量的影响研究很少，结果不一致，笔者个人的经验主要是
